ביטוח נפגעי תאונות: מי מבוטח, כמה ימים משלמים דמי תאונה ומתי לא מקבלים בכלל
תאונה ביתית או תאונת פנאי שאינה תאונת עבודה ואינה תאונת דרכים: מי מבוטח בביטוח נפגעי תאונות, כמה זמן משלמים דמי תאונה ומהם ימי ההמתנה.
עובדות מהירות
- ביטוח נפגעי תאונות מיועד לתושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה, ומכסה תאונה: אירוע פתאומי עם גורם חיצוני שגרם לחבלה פיזית ולאובדן כושר תפקוד, ולא תאונת עבודה ולא תאונת דרכים.
- הזכאות מותנית בבדיקה רפואית תוך 72 שעות מהתאונה, ואם המוסד לביטוח לאומי מאשר שהתוצאות התגלו רק מאוחר יותר, תוך שבועיים מיום התאונה.
- דמי תאונה משולמים לכל היותר 90 ימים רצופים מהיום שאחרי התאונה, ולא יותר מ-90 ימים בסך הכול באותה שנת כספים.
- שכיר או עצמאי לא מקבל תשלום עבור שני הימים הראשונים אחרי התאונה, אלא אם כן אובדן כושר התפקוד נמשך 12 ימים נוספים לפחות; מי שאינו עובד ואינו עצמאי לא מקבל תשלום כלל עבור 14 הימים הראשונים.
- יש להגיש את התביעה תוך 90 יום מיום התאונה; איחור עלול להתקבל רק אם הייתה סיבה מוצדקת שמנעה הגשה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 יום מהיום שהסיבה חדלה.
לא כל תאונה קורית בעבודה או בדרך. מי שנפל במדרגות בבית, נפגע בטיול או בפעילות פנאי, ואיבד בעקבות כך את היכולת לתפקד ולעבוד, לא תמיד יודע שיש לכך מסלול ביטוחי נפרד בביטוח הלאומי: ביטוח נפגעי תאונות, שמוסדר בפרק ו׳ לחוק הביטוח הלאומי. המדריך הזה מפרט מי מבוטח בו, מהי בדיוק "תאונה" לפי החוק, כמה זמן משלמים ואילו מגבלות זמן חשוב להכיר.
מי נחשב מבוטח
החוק מגדיר "מבוטח" לענין פרק זה כתושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה. "תאונה" מוגדרת כאירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיזית, וכתוצאה ממנה לאובדן כושר תפקוד. "אובדן כושר תפקוד" נקבע לפי כללים ומבחנים שקובע השר, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לכל המבוטחים או לסוגים מהם. חשוב להדגיש: הביטוח הזה קיים בדיוק כדי לכסות תאונות שאינן תאונות עבודה ואינן תאונות דרכים, כלומר בעיקר תאונות בית, תאונות בחופשה או בזמן פנאי.
בדיקה רפואית תוך 72 שעות
הזכות לדמי תאונה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה. אם המוסד לביטוח לאומי אישר שתוצאות התאונה יכולות היו להתגלות לראשונה רק אחרי 72 השעות האמורות, המועד להיבדק מתארך לשבועיים מיום התאונה.
כמה ימים משלמים
דמי תאונה משולמים בעד תקופה שלא תעלה על 90 ימים רצופים, החל ביום שלאחר יום התאונה. יש גם תקרה שנתית: לא ישולמו דמי תאונה בעד יותר מ-90 ימים באותה שנת כספים, כך שגם אם אירעו כמה תאונות באותה שנה, סך התשלום לא יעלה על 90 ימים.
ימי ההמתנה שלא משלמים עליהם
יש הבדל בין שכירים ועצמאים לבין מי שאינם עובדים. שכיר או עצמאי שאיבד את כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה לא יקבל תשלום עבור שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה, אלא אם כן אובדן כושר התפקוד נמשך 12 ימים נוספים לפחות מעבר לאותם יומיים (כלומר בסך הכול 14 ימים ומעלה). לעומת זאת, מי שאינו עובד ואינו עצמאי לא יקבל דמי תאונה כלל עבור 14 הימים הראשונים שלאחר התאונה.
מה קובע את גובה התשלום היומי
מי שהיה עובד או עצמאי ביום התאונה, דמי התאונה ליום מחושבים לפי שיעור דמי הפגיעה ליום שהיו משתלמים לו אילו נפגע בעבודה, אך לא פחות משיעור מסוים שקבוע בחוק. מבוטח שאינו נכנס לחישוב הזה מקבל דמי תאונה בשיעור השווה ל-25% מ"הסכום הבסיסי", סכום שקבוע בחוק ומתעדכן מדי שנה. חשוב לדעת גם שאין כפל תשלומים: מי שזכאי לתשלום בעד אותה תקופת אי-כושר מכוח חיקוק אחר, הסכם עבודה, קופת גמל או קרן ביטוח ופנסיה (למעט פיצויי נזיקין), לא יהיה זכאי לדמי תאונה לאותה תקופה.
מתי לא משלמים בכלל
גם אם אובדן כושר התפקוד קיים בפועל, לא ישולמו דמי תאונה בעד תקופות שבהן המבוטח נמצא: במוסד לטיפול רפואי או סיעודי הנותן אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול עקב התאונה עצמה; בשירות בצבא הגנה לישראל; או במאסר.
מועד הגשת התביעה
יש להגיש את התביעה לדמי תאונה תוך 90 יום מיום התאונה. אם התביעה הוגשה באיחור מסיבה שמנעה מהמבוטח להגיש אותה במועד, המוסד לביטוח לאומי רשאי, לפי שיקול דעתו, לתת בכל זאת את הגמלה, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 יום מהיום שבו חדלה להתקיים אותה סיבה.
אם נפגעתם בתאונה שאינה תאונת עבודה ואינכם בטוחים אם אתם מבוטחים או איך למצות את הזכות, אפשר לפנות אלינו בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
מי מבוטח בביטוח נפגעי תאונות?
תושב ישראל בגיל 18 ומעלה שטרם הגיע לגיל הפרישה. הביטוח חל על תאונה שאינה תאונת עבודה ואינה תאונת דרכים, כלומר בעיקר תאונות בבית, בחופשה או בזמן פנאי.
מהי בכלל "תאונה" לפי החוק?
אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיזית, וכתוצאה ממנה לאובדן כושר תפקוד לפי כללים ומבחנים שקבע השר. לא נדרש קשר לעבודה או לדרכים.
כמה זמן אפשר לקבל דמי תאונה?
עד 90 ימים רצופים מהיום שאחרי התאונה, ובכל מקרה לא יותר מ-90 ימים בסך הכול באותה שנת כספים, גם אם היו כמה תאונות.
מה קורה אם לא הייתי עובד ולא עצמאי בזמן התאונה?
מי שאינו עובד ואינו עצמאי לא מקבל דמי תאונה כלל עבור 14 הימים הראשונים שלאחר התאונה. שכיר או עצמאי, לעומת זאת, מפסיד רק את שני הימים הראשונים, אלא אם אובדן כושר התפקוד נמשך לפחות 12 ימים נוספים.
עד מתי צריך להגיש תביעה לדמי תאונה?
תוך 90 יום מיום התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי, לפי שיקול דעתו, לקבל תביעה גם אחרי המועד אם הייתה סיבה מוצדקת שמנעה הגשה בזמן, ובתנאי שהתביעה הוגשה תוך 90 יום מהיום שהסיבה חדלה להתקיים.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 20.08.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888