מחוז מרכז של כללית לא פטר נפגעי עבודה מתשלום עבור תרופות: מה מצא נציב תלונות הציבור
נפגעי עבודה המבוטחים בכללית נדרשו לשלם עבור תרופות וטיפולים במקום לקבל פטור מראש, בניגוד לנוהל הפנימי של הקופה. שלושה מקרים אמיתיים ומה הזכות שלכם.
עובדות מהירות
- לפי דוח נציב תלונות הציבור (דוח שנתי 46, לשנת 2019), מחוז מרכז של שירותי בריאות כללית (הכללית) לא יישם נוהל פנימי של הקופה (נוהל 4/2017) המזכה נפגעי עבודה בפטור מתשלום מראש עבור תרופות וטיפולים הקשורים לפגיעתם בעבודה
- בעקבות הליקוי נאלצו נפגעי עבודה המבוטחים בכללית, ובהם המתלונן, לשלם עבור התרופות ולבקש אחר כך החזר, במקום לקבל את הפטור מראש כפי שקבע הנוהל; הכללית הודיעה שתשלח חוזר ריענון לרופאיה כדי למנוע הישנות מקרים דומים
- במקרה נפרד חויב מתלונן שהוכר כנפגע עבודה בביטוח הלאומי בסכומי כסף גדולים במשך שנים בידי הכללית, ללא סיבה ברורה, אף שהיה זכאי לקבל בלי תשלום את כל התרופות הקשורות לנכותו מפגיעת העבודה; בתו, המשמשת אפוטרופסית שלו, נאלצה לפנות שוב ושוב לכללית עד שבעקבות התערבות נציב תלונות הציבור תוקן הליקוי, הופרדו חשבונות התרופות שלו ושל רעייתו, וכספים שנגבו ביתר הושבו למשפחה
- במקרה שלישי סירבה הכללית לממן בדיקת דימות בתהודה מגנטית (MRI) לנכה צה"ל המוכר על ידי משרד הביטחון בשיעור נכות של 15%, בטענה שהמימון הוא באחריות משרד הביטחון; הנציבות הפנתה לחוק הנכים (תגמולים ושיקום), הקובע שהטיפול הרפואי בנכה ששיעור נכותו קטן מ-20% יינתן בקופת החולים שבה הוא מבוטח ככל מבוטח אחר, ובעקבות זאת אישרה הכללית את הבדיקה
מי שהוכר כנפגע עבודה זכאי, לפי נוהל פנימי שקבעו קופות החולים, לקבל בלי תשלום את התרופות והטיפולים הקשורים לפגיעתו. דוח נציב תלונות הציבור לשנת 2019 חושף שהמעשה בפועל, לפחות באזור אחד, לא תאם את הנוהל, ומביא שלושה מקרים שממחישים את ההשלכות על נפגעי עבודה.
מחוז מרכז לא יישם את הנוהל
בירור תלונה העלה שמחוז מרכז של שירותי בריאות כללית לא יישם את נוהל הכללית 4/2017, שעניינו פטור מתשלום עבור תרופות לנפגעים בעבודה. בעקבות כך נאלצו נפגעי עבודה, ובהם המתלונן, לשלם עבור התרופות ואחר כך לבקש החזרים, במקום לקבל את הפטור מראש כפי שקובע הנוהל. הכללית הודיעה לנציבות שהיא שולחת חוזר ריענון לרופאיה כדי למנוע הישנות מקרים דומים.
חיובים גדולים במשך שנים, ללא הסבר
מקרה חמור יותר עסק במתלונן שהוכר כנפגע עבודה בביטוח הלאומי, וחויב במשך שנים בידי הכללית בסכומי כסף גדולים בלי סיבה ברורה, אף שהיה זכאי לקבל בלי תשלום את כל התרופות הקשורות לנכותו מהפגיעה בעבודה. בתו, המשמשת אפוטרופסית שלו, פנתה שוב ושוב לכללית בבקשה להסביר מדוע אביה משלם סכומים כה גבוהים, אך לא קיבלה הסבר. רק בעקבות התערבות נציב תלונות הציבור תוקן הליקוי הכללי בכללית, הופרדו חשבונות התרופות של המתלונן ושל רעייתו, וכספים שנגבו ביתר הושבו למשפחה.
נכה צה"ל בשיעור 15%, וסירוב מימון בדיקה
המקרה השלישי עוסק במתלונן המוכר על ידי משרד הביטחון כנכה צה"ל בשיעור 15%, שביקש מהכללית לאשר לו בדיקת דימות בתהודה מגנטית (MRI) לצורך בירור הצורך בניתוח החלפת ברך. הכללית דחתה את הבקשה בנימוק שהבדיקה קשורה לנכות המוכרת על ידי משרד הביטחון, ושמשרד הביטחון הוא שאמור לממן אותה. הנציבות הפנתה את הכללית לחוק הנכים (תגמולים ושיקום), הקובע שהטיפול הרפואי בנכה ששיעור נכותו קטן מ-20% ניתן בקופת החולים שבה הוא מבוטח, ככל מבוטח אחר. בעקבות זאת אישרה הכללית את מימון הבדיקה.
מה אפשר ללמוד מהמקרים האלה
- אם אתם נפגעי עבודה מוכרים, אל תניחו שתידרשו לשלם מראש עבור תרופות וטיפולים הקשורים לפגיעה, זכותכם לקבל פטור מראש לפי נוהל הקופה.
- אם קופת החולים חייבה אתכם בסכומים לא ברורים, בקשו פירוט מדויק ואל תוותרו על הבירור, גם אם הוא נמשך זמן רב.
- נכות מתחת ל-20% המוכרת על ידי משרד הביטחון לא פוטרת את קופת החולים מאחריות לטיפול הרפואי השוטף.
אם נתקלתם בסירוב או בחיוב שגוי בקופת החולים שלכם בקשר לפגיעה בעבודה, אפשר לפנות לנציבות הקבילות של קופת החולים, ואם אין מענה, לנציב תלונות הציבור. לייעוץ אפשר גם לפנות לעמותת פורYOU בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
אני נפגע עבודה, מגיע לי פטור מתשלום על תרופות וטיפולים הקשורים לפגיעה?
כן, לפי נוהל פנימי של קופות החולים (בכללית, למשל, נוהל 4/2017), נפגע עבודה המוכר על ידי הביטוח הלאומי זכאי לקבל בקופת החולים את התרופות והטיפולים הקשורים לפגיעתו בעבודה בלי לשלם עליהם מראש. הבעיה, כפי שעלה מהדוח, היא שלא בכל מחוז וסניף הנוהל מיושם בפועל.
קופת החולים חייבה אותי בתשלום על תרופה שקשורה לפגיעה שלי בעבודה, מה עושים?
בקשו מקופת החולים לסמן במערכת את התרופות הקשורות לפגיעת העבודה כפטורות מתשלום, ובקשו החזר על מה ששילמתם ביתר. אם הבעיה חוזרת על עצמה, כפי שקרה במקרה שתואר בדוח לאורך שנים, אפשר לפנות לנציבות הקבילות של קופת החולים ולנציב תלונות הציבור.
אני נכה צה"ל בשיעור נכות מתחת ל-20%, מי אמור לממן לי טיפול רפואי הקשור לנכות?
לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), כשמדובר בנכה ששיעור נכותו קטן מ-20%, הטיפול הרפואי ניתן בקופת החולים שבה הוא מבוטח, ככל מבוטח אחר, ולא רק במימון ישיר של משרד הביטחון. אם קופת החולים מפנה אתכם למשרד הביטחון בטענה שזה לא באחריותה, שווה להצביע על ההוראה הזאת.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 27.08.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888