נוסחת הקפיטציה: איך מתחלק כסף ביטוח הבריאות בין קופות החולים
איך קובעת נוסחת הקפיטציה כמה כסף מקבלת כל קופת חולים, ולמה גיל המבוטחים משפיע כל כך על התקציב, לפי דוח הביטוח הלאומי 2024.
עובדות מהירות
- כספי ביטוח הבריאות שגובה המוסד לביטוח לאומי מחולקים בין קופות החולים לפי נוסחת הקפיטציה, המתחשבת בעיקר במספר המבוטחים בכל קופה, משוקלל לפי גילו של המבוטח, מינו, ומרחק מקום מגוריו ממרכז אוכלוסייה (עמ' 11).
- בסוף שנת 2024 כ-51% מכלל המבוטחים היו מבוטחים בקופת חולים כללית, אך חלקה של הקופה בכספי ביטוח הבריאות שחולקו היה גבוה יותר, כ-52%, בשל הרכב מבוטחים מבוגר יותר בממוצע (עמ' 11).
- בין השנים 2005 ל-2024 ירד בהדרגה חלקה של קופת חולים כללית בחלוקת כספי ביטוח הבריאות, מכ-59% לכ-52%, שיקוף של השינוי במספר מבוטחיה היחסי לעומת שאר הקופות (עמ' 11).
- עלות סל הבריאות לנפש לבני 85 ומעלה הייתה ב-2024 גבוהה פי 3.7 מהעלות הממוצעת לכלל המבוטחים, ופי 9.1 מהעלות לבני 15 עד 24 (עמ' 14).
- מאוגוסט 2006 שיעורי הקפיטציה מחושבים מדי חודש בחודשו, במקום פעם בשלושה חודשים כפי שהיה נהוג קודם לכן, כדי לצמצם את הפער בין מספר המבוטחים הרשום בתחילת הרבעון לבין מספרם בפועל במהלכו (עמ' 11).
רוב המבוטחים לא יודעים את זה, אבל הכסף שהם משלמים כדמי ביטוח בריאות לא עובר ישירות לקופת החולים שבה הם חברים לפי גובה התשלום שלהם. המוסד לביטוח לאומי גובה את כל הכסף ומחלק אותו מחדש בין הקופות לפי נוסחה אחידה, שנקראת נוסחת הקפיטציה. דוח הביטוח הלאומי לשנת 2024 מסביר איך היא עובדת ולמה זה משנה.
לא לפי מספר מבוטחים בלבד
נוסחת הקפיטציה מתחשבת בעיקר במספר המבוטחים בכל קופת חולים, אבל לא באופן שווה לכל מבוטח. המספר משוקלל לפי גילו של המבוטח, מינו, ומרחק מקום מגוריו ממרכז אוכלוסייה. המשמעות היא שקופת חולים שמבוטחיה מבוגרים יותר בממוצע, או שחלק גדול מהם גר באזורי פריפריה, מקבלת תקצוב גבוה יותר לכל מבוטח, כדי לפצות על עלויות הבריאות הגבוהות יותר הכרוכות בטיפול באוכלוסיות האלה.
למה גיל כל כך משמעותי
הנתונים ממחישים עד כמה גיל משפיע על עלות הטיפול: עלות סל הבריאות לנפש לבני 85 ומעלה הייתה ב-2024 גבוהה פי 3.7 מהעלות הממוצעת לכלל המבוטחים, ופי 9.1 מהעלות לבני 15 עד 24, קבוצת הגיל הזולה ביותר לטיפול. זו הסיבה המרכזית לכך שנוסחת הקפיטציה חייבת לקחת בחשבון הרכב גילים, ולא רק מספר מבוטחים גולמי.
כללית: יותר מבוגרים, יותר תקציב יחסי
הדוגמה הבולטת ביותר היא קופת חולים כללית. בסוף 2024 כ-51% מכלל המבוטחים בישראל היו חברים בכללית, אך חלקה בכספי ביטוח הבריאות שחולקו היה גבוה יותר, כ-52%, בזכות הרכב מבוטחים מבוגר יותר בממוצע. עם זאת, המגמה ארוכת הטווח מראה שינוי: בין 2005 ל-2024 ירד בהדרגה חלקה של כללית בחלוקת כספי ביטוח הבריאות, מכ-59% לכ-52%, ככל שגדל חלקן היחסי של מכבי ומאוחדת, שמבוטחיהן צעירים יותר בממוצע. מאוגוסט 2006 גם אופן החישוב עצמו השתפר: שיעורי הקפיטציה מחושבים מדי חודש בחודשו, במקום פעם בשלושה חודשים, כדי לצמצם פערים בין מספר המבוטחים הרשום לבין מספרם בפועל.
שאלות נפוצות
אילו משתנים כוללת נוסחת הקפיטציה לחלוקת כספי ביטוח הבריאות?
בעיקר מספר המבוטחים בכל קופת חולים, משוקלל לפי גיל, מין, ומרחק מקום המגורים ממרכז אוכלוסייה (עמ' 11).
למה עלות הטיפול בקשישים מאוד משפיעה כל כך על חלוקת התקציב?
כי עלות סל הבריאות לנפש לבני 85 ומעלה הייתה ב-2024 גבוהה פי 3.7 מהעלות הממוצעת לכלל המבוטחים, ופי 9.1 מעלות הטיפול בבני 15 עד 24 (עמ' 14).
האם כל קופות החולים מקבלות סכום זהה לכל מבוטח?
לא. קופת חולים כללית, שמבוטחיה מבוגרים יותר בממוצע, מקבלת חלק גדול יותר מכספי ביטוח הבריאות ביחס לחלקה היחסי באוכלוסיית המבוטחים (עמ' 11).
הבנת מנגנוני המימון של מערכת הבריאות יכולה לעזור לכם להבין גם את הזכויות שלכם כמבוטחים. שירות For You כאן כדי לעזור לכם להבין את הזכויות שלכם, ללא עלות בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
אילו משתנים כוללת נוסחת הקפיטציה לחלוקת כספי ביטוח הבריאות?
בעיקר מספר המבוטחים בכל קופת חולים, משוקלל לפי גיל, מין, ומרחק מקום המגורים ממרכז אוכלוסייה (עמ' 11).
למה עלות הטיפול בקשישים מאוד משפיעה כל כך על חלוקת התקציב?
כי עלות סל הבריאות לנפש לבני 85 ומעלה הייתה ב-2024 גבוהה פי 3.7 מהעלות הממוצעת לכלל המבוטחים, ופי 9.1 מעלות הטיפול בבני 15 עד 24 (עמ' 14).
האם כל קופות החולים מקבלות סכום זהה לכל מבוטח?
לא. קופת חולים כללית, שמבוטחיה מבוגרים יותר בממוצע, מקבלת חלק גדול יותר מכספי ביטוח הבריאות ביחס לחלקה היחסי באוכלוסיית המבוטחים (עמ' 11).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 09.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888