קופת החולים רוצה להעביר הורה סיעודי מורכב למוסד אחר: הזכות לחזור לבית החולים הקודם
תקדים מנציבות קבילות הציבור מראה איך זכות הבחירה בנותן שירות ועקרון הרצף הטיפולי יכולים למנוע העברה של חולה סיעודי מורכב למוסד חדש בניגוד לרצון המשפחה.
עובדות מהירות
- אשפוז סיעודי מורכב מוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי כ"אשפוז כרוני" הכלול בסל הבריאות במימון קופת החולים, בכפוף להשתתפות עצמית של המבוטח (סעיף 4 לתוספת השנייה לחוק).
- לפי סעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, חבר קופת חולים זכאי לבחור נותן שירות עבור עצמו מבין נותני השירות שבהסדר עם הקופה, ולא רק להיות מועבר אוטומטית לכל מוסד שהקופה בוחרת עבורו.
- לפי דוח הפעילות מספר 16 של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (שנת פעילות 2020), בנספח א המרכז דוגמאות לקבילות שנמצאו מוצדקות, מבוטחת בת 85 המוגדרת חולה סיעודית מורכבת שהתה החל מאפריל 2020 במחלקה סיעודית מורכבת בבית החולים "שמואל הרופא". בעקבות הידרדרות במצבה אושפזה לייצוב בבית חולים אחר, ולאחר הייצוב ביקשה משפחתה להחזירה ל"שמואל הרופא", אך קופת החולים סירבה והציעה לה מוסד חלופי בלבד, בלי לחלוק על כך שהיא זקוקה להמשך אשפוז סיעודי מורכב.
- נציבות הקבילות מצאה ש"שמואל הרופא" המשיך להיות מופיע כספק בהסדר עם הקופה באתר האינטרנט שלה, ובהסתמך על כך ועל סעיף 23א לחוק (העוסק בחובת הודעה מראש לפני הפסקת התקשרות עם נותן שירות) ציינה שלא נמסרה למבוטחת או למשפחתה הודעה על הפסקת ההתקשרות עם מוסד זה.
- הנציבות הדגישה גם שלפי סעיף 3(ד) לחוק, שירותי בריאות חייבים להינתן "באיכות סבירה", וקבעה שקטיעת הרצף הטיפולי וטלטול חולה סיעודית מורכבת בין מוסדות שונים בנסיבות אלו אינה עומדת במבחן הסבירות. בעקבות פניית הנציבות, קופת החולים אישרה את המשך האשפוז של המבוטחת ב"שמואל הרופא".
אחד הרגעים המטלטלים ביותר במשפחה של חולה סיעודי מורכב הוא כשאחרי אשפוז לייצוב במוסד אחר, קופת החולים מודיעה שהיא לא מתכוונת להחזיר אותו למוסד שבו שהה קודם, אלא מציעה מוסד חדש לגמרי. תקדים של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות מראה שלמשפחה יש כלים משפטיים ממשיים להתמודד עם מצב כזה.
המקרה: מבוטחת בת 85 ו"שמואל הרופא"
לפי דוח הפעילות של נציבות קבילות הציבור לשנת 2020, מבוטחת בת 85 המוגדרת חולה סיעודית מורכבת שהתה החל מאפריל 2020 במחלקה סיעודית מורכבת בבית החולים "שמואל הרופא". בחודש יוני הדרדר מצבה והיא אושפזה בבית חולים אחר לצורך ייצוב. לאחר שהצוות הרפואי שם ייצב את מצבה והחליט על שחרורה למחלקה סיעודית מורכבת, ביקשה בתה להחזירה לבית החולים "שמואל הרופא", שבו שהתה קודם לכן. לתדהמת המשפחה, קופת החולים סירבה, והציעה במקום זאת מוסד סיעודי מורכב אחר. הקופה לא חלקה על כך שהאם זקוקה להמשך אשפוז סיעודי מורכב, אלא רק סירבה להחזירה לאותו מוסד ספציפי.
הנציבות בדקה: האם המוסד עדיין "בהסדר"
נציבות הקבילות בדקה באתר האינטרנט של קופת החולים ומצאה ש"שמואל הרופא" ממשיך להימנות עם ספקי השירות שבהסדר עימה. לפי סעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, חבר קופת חולים זכאי לבחור נותן שירות מבין נותני השירות שהקופה קשורה עימם. הנציבות ציינה גם שסעיף 23א לחוק עוסק בחובת מתן הודעה מראש למבוטחים לפני הפסקת התקשרות עם נותן שירות, ושלא נמסרה הודעה כזו למבוטחת או למשפחתה ביחס ל"שמואל הרופא".
הרצף הטיפולי כחלק מאיכות סבירה
מעבר לשאלת ההודעה, הנציבות הדגישה שלפי סעיף 3(ד) לחוק, שירותי בריאות חייבים להינתן "באיכות סבירה". במקרה הזה, קבעה הנציבות, קטיעת הרצף הטיפולי וטלטול חולה סיעודית מורכבת כבת 85 בין מוסדות שונים, בלי הצדקה רפואית או ארגונית ממשית, אינה עומדת במבחן הסבירות. לאור כל האמור, עמדת הנציבות הייתה שעל הקופה לממן את המשך האשפוז דווקא ב"שמואל הרופא". לאחר שהנציבות שלחה לקופה מכתב התראה, הקופה אישרה את המשך האשפוז במוסד המבוקש.
מה זה אומר עבורכם
אם בן משפחה שלכם, המוגדר חולה סיעודי מורכב, משתחרר מאשפוז לייצוב וקופת החולים מתעקשת להעביר אותו למוסד חדש במקום להחזיר אותו למוסד הקודם, כדאי לבדוק שלושה דברים: האם המוסד הקודם עדיין רשום כספק בהסדר עם הקופה, האם נמסרה אי פעם הודעה מסודרת על הפסקת ההתקשרות עימו, והאם יש הצדקה רפואית ממשית למעבר, להבדיל מהעדפה ארגונית של הקופה. שווה לדרוש מהקופה נימוק מפורט בכתב, ולהזכיר את זכות הבחירה לפי סעיף 23 ואת עקרון איכות השירות הסביר לפי סעיף 3(ד) לחוק.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים מסרבת להחזיר בן משפחה סיעודי מורכב למוסד שבו שהה, ואתם זקוקים לליווי מול הקופה או לפנייה לנציבות קבילות הציבור בטלפון 5400*, צוות For You ישמח לסייע לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
צעדים למימוש הזכות
- בודקים אם המוסד הקודם עדיין רשום כספק בהסדר. באתר האינטרנט של קופת החולים, או בפנייה טלפונית למוקד שלה, כפי שעשתה הנציבות במקרה שתואר כאן.
- מבקשים מהקופה נימוק מפורט בכתב. לסירוב להחזיר את המטופל לאותו מוסד, כולל התייחסות לשאלה אם ניתנה הודעה על הפסקת ההתקשרות עם המוסד.
- מציינים מול הקופה את זכות הבחירה ואת עקרון איכות השירות הסביר. בהתאם לסעיף 23 ולסעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומדגישים את הפגיעה ברצף הטיפולי הכרוכה בהעברה בין מוסדות.
- פונים לנציבות קבילות הציבור אם הסירוב נמשך. בטלפון 5400*, ומציגים את מכלול המסמכים: ההיסטוריה הרפואית, הסירוב בכתב של הקופה, ותיאור הפגיעה הצפויה במטופל.
שאלות נפוצות
קופת החולים מודיעה שההורה שלי, המוגדר חולה סיעודי מורכב, יעבור למוסד אחר מזה שבו הוא שהה קודם. יש לי זכות להתעקש על חזרה למוסד הקודם?
יש לכם בהחלט בסיס לטעון כך, לפי תקדים של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הטענה חזקה יותר כאשר המוסד הקודם עדיין מופיע כספק בהסדר עם הקופה, כאשר לא ניתנה הודעה מראש על הפסקת הקשר עם אותו מוסד, וכאשר אין מחלוקת רפואית על כך שההורה שלכם זקוק להמשך אותה רמת טיפול. חשוב לדעת שזהו תקדים ממקרה פרטני, ולא כלל גורף שחל אוטומטית על כל מצב.
מה זה אומר ש'נותן השירות בהסדר' עם הקופה, ולמה זה משנה?
לפי סעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, חבר קופת חולים זכאי לבחור נותן שירות מבין נותני השירות שהקופה קשורה עימם בהסכם. אם בית חולים או מוסד סיעודי עדיין רשום כספק כזה, לקופה אין בדרך כלל עילה לסרב להמשיך את הטיפול שם רק מתוך העדפה פנימית, בלי נימוק רפואי או ארגוני ממשי.
קופת החולים חייבת להודיע משהו לפני שהיא מפסיקה את הקשר שלה עם מוסד שבו טופל בן המשפחה שלי?
סעיף 23א לחוק עוסק בחובת הודעה מראש של קופת חולים לפני הפסקת התקשרות למתן שירות רפואי, כולל למבוטחים שקיבלו שירות מאותו נותן שירות בתקופה שקדמה להודעה. בתקדים שתואר כאן, נציבות הקבילות הסתמכה על עיקרון זה כשקבעה שהעדר הודעה כזו תומך בזכות המשפחה. אם קופת החולים טוענת שהיא מפסיקה קשר עם מוסד מסוים, כדאי לבקש ממנה בכתב מתי וכיצד נמסרה ההודעה הנדרשת.
מה עושים אם הקופה מתעקשת על מוסד אחר ולא מקבלת את הטיעונים שלנו?
כדאי לבקש מהקופה נימוק מפורט בכתב לסירוב להחזיר את בן המשפחה למוסד הקודם, לציין בפנייה את זכות הבחירה לפי סעיף 23 לחוק ואת עקרון איכות השירות הסביר לפי סעיף 3(ד), ולתעד את הפגיעה האפשרית ברצף הטיפולי. אם הסירוב נמשך, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון 5400*.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888