ליקויי תרופות במוסד סיעודי: מה חושפת בקרת הרוקחות במוסד בית גיל הזהב
דוח בקרה של משרד הבריאות חושף ליקויים בניהול, אחסון ומתן תרופות במחלקה סיעודית בתל אביב, כולל טעויות תיעוד וחוסרים במלאי.
עובדות מהירות
- בעת הבקרה במוסד "בית גיל הזהב" נמצא כי רמת מלאי התרופות מתאימה לצורך הטיפול השוטף באופן חלקי בלבד: למספר מטופלים נמצא כי חסרות תרופות, והתרופות החסרות הושלמו ממלאי של מטופלים אחרים, נוהג שהוגדר כלא תקין; משרד הבריאות דרש לדאוג למלאי תרופות של 10 ימי טיפול לפחות, בכל עת, עבור כל המטופלים (עמוד 22 במסמך).
- נמצא כי במקרה של מטופל המקבל תרופה שונה מזו הרשומה עבורו בקרדקס, הרוקחת לא העירה על כך, וכי בבדיקת אחסון התרופות בקירור נמצא שנתוני אוגר הטמפרטורה במקרר לא נפרקו מהיום שלפני הביקורת וגם לא היה ניתן לפרוק אותם במעמד הביקורת עצמו (עמוד 22 במסמך).
- בבדיקת אחסון תרופות אישיות נמצאה אריזת מתכת של תרופה שתוקפה מתקצר לאחר פתיחה ללא ציון תאריך פתיחה, ונמצאו טיפות עיניים פתוחות מעל חודש שתוקפן פג בהתאם, כאשר שני הממצאים סומנו כהערה חוזרת מבקרה קודמת (עמוד 22 במסמך).
- בבדיקת מתן התרופות בפועל נמצא מטופל המקבל שילוב של מספר תרופות פסיכיאטריות ללא אבחנה מתאימה הרשומה, וכן נמצא כי תרופות הנרשמות בקרדקס כמיועדות לשעה 18:00 ולשעה 19:00 חתומות כאילו ניתנו יחדיו בשעה 19:00, גם זו הערה חוזרת (עמוד 23 במסמך).
- כן נמצא כי מטופל שהיה רשום בקרדקס לקבל טגרטול רגיל קיבל בפועל טגרטול מסוג CR, וכי נעשה שימוש בכתישת תרופות שבעלון לצרכן שלהן צוין כי כתישה אסורה (עמוד 23 במסמך).
ניהול תרופות במחלקה סיעודית הוא אחד התחומים הרגישים ביותר בטיפול בקשישים, כי כל טעות בו עלולה לפגוע ישירות במטופל. דוח בקרת הפתע שערך משרד הבריאות במוסד "בית גיל הזהב" בתל אביב-יפו (קוד מוסד 237E6), ב-9.10.2024, כולל פרק רוקחות מפורט שממחיש בדיוק אילו סוגי בעיות בודקים בתחום הזה, ולמה כל אחת מהן חשובה.
מלאי תרופות: אסור "להשאיל" מתרופות של מטופל אחר
אחד הממצאים הבולטים נגע לרמת מלאי התרופות במחלקה. הבקרה מצאה כי המלאי מתאים לצורך הטיפול השוטף רק באופן חלקי: אצל כמה מטופלים נמצא שחסרות תרופות, והחוסר הושלם באמצעות תרופות ששייכות למטופלים אחרים. משרד הבריאות הגדיר את הנוהג הזה כלא תקין, ודרש להבטיח שיהיה במחלקה בכל עת מלאי תרופות של 10 ימי טיפול לפחות עבור כל מטופל ומטופלת (עמוד 22 במסמך). מדובר בממצא פשוט להבנה אך משמעותי: כאשר אין מספיק מלאי אישי לכל מטופל, נוצר מצב שבו טעויות בזיהוי או בכמות עלולות להתרחש בקלות רבה יותר.
פערים בין מה שרשום לבין מה שניתן בפועל
הבקרה מצאה יותר ממקרה אחד שבו קיים פער בין הרישום הרשמי לבין התרופה שניתנה בפועל. במקרה אחד נמצא מטופל שקיבל תרופה שונה מזו הרשומה עבורו בקרדקס, מבלי שהרוקחת העירה על הפער (עמוד 22 במסמך). במקרה נוסף נמצא כי מטופל שהיה אמור לקבל טגרטול רגיל קיבל בפועל טגרטול מסוג CR, גרסה שונה של אותה תרופה (עמוד 23 במסמך). פערים כאלה חשובים במיוחד בטיפול בקשישים, שבהם שינוי לא מתועד בתרופה עלול להשפיע על קצב הספיגה או האינטראקציה עם תרופות אחרות.
בעיית התיעוד של שעות המתן
ממצא נוסף נגע לא לתרופה עצמה אלא לתזמון שלה. הבקרה מצאה כי במקרים מסוימים, תרופות שהיו אמורות להינתן בשעה 18:00 ובשעה 19:00 נחתמו בקרדקס הממוחשב כאילו שתיהן ניתנו יחד בשעה 19:00, ולא במעמד החלוקה בפועל, וצוין שמדובר בהערה חוזרת מבקרה קודמת (עמוד 23 במסמך). כשהתיעוד לא משקף את זמני המתן האמיתיים, אי אפשר לוודא בדיעבד שהמטופל אכן קיבל את התרופה בזמן שנקבע לה על ידי הרופא, מה שעלול להסתיר בעיות אמיתיות בתזמון הטיפול.
אחסון: מהמקרר ועד אריזת התרופה
גם תחום האחסון עלה בבקרה יותר מפעם אחת. באחסון תרופות בקירור נמצא כי נתוני אוגר הטמפרטורה במקרר לא נפרקו מהיום שלפני הביקורת, וגם לא היה ניתן לפרוק אותם במעמד הביקורת עצמה (עמוד 22 במסמך). בנוסף, בבדיקת תרופות אישיות נמצאה אריזת מתכת של תרופה שתוקפה מתקצר לאחר פתיחה, ללא שצוין עליה תאריך הפתיחה, וכן נמצאו טיפות עיניים שהיו פתוחות מעל חודש ולכן תוקפן כבר פג, כאשר שני הממצאים הללו סומנו כהערה חוזרת מבקרה קודמת (עמוד 22 במסמך). חזרתם של ממצאים על אותה בעיה, פעם אחר פעם, מעידה שמדובר בפער שטרם תוקן לעומק ולא רק בתקלה חד פעמית.
שאלות שכל בן משפחה יכול לשאול
ממצאי הבקרה הזו יכולים לשמש בני משפחה כבסיס לשאלות מעשיות: האם יש למטופל מלאי תרופות אישי מספק, האם שעות מתן התרופות בפועל תואמות את מה שנקבע על ידי הרופא, והאם תרופות אישיות מסומנות בתאריך פתיחה ונשמרות בטמפרטורה הנכונה. אלה בדיוק הנקודות שבהן התמקדה הבקרה הרוקחית במוסד "בית גיל הזהב", ושאלות דומות רלוונטיות לכל מוסד סיעודי אחר.
שאלות נפוצות
האם מותר להשלים תרופה חסרה למטופל אחד ממלאי של מטופל אחר?
לא. הבקרה מצאה נוהג כזה במוסד וקבעה שהוא אינו תקין, ודרשה לדאוג במקום זאת למלאי תרופות של 10 ימי טיפול לפחות בכל עת עבור כל המטופלים (עמוד 22 במסמך).
מה הבעיה בכך ששעות מתן תרופות שונות נחתמות יחד?
הבקרה מצאה כי תרופות שנועדו לשעה 18:00 ולשעה 19:00 נחתמו בקרדקס כאילו ניתנו יחד בשעה 19:00, מה שאינו משקף את זמן המתן האמיתי ומקשה לוודא שהמטופל קיבל את התרופה במועד שנקבע על ידי הרופא (עמוד 23 במסמך).
האם נמצאו פערים בין מה שנרשם בקרדקס לבין התרופה שניתנה בפועל?
כן, נמצא מטופל שהיה רשום עבורו טגרטול רגיל אך קיבל בפועל טגרטול CR, וכן נמצא מטופל שקיבל תרופה שונה מזו הרשומה מבלי שהרוקחת ציינה זאת (עמוד 22 עד 23 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888