מחלקת הסיעוד בבית הזית: פצעי לחץ, טעות במתן תרופות ומיטות לא נעולות
דוח משרד הבריאות מ-2025 על בית הזית מגלה פצעי לחץ, אי התאמה במתן תרופות דרך זונדה ומיטות עם מעצורים לא נעולים.
עובדות מהירות
- תחום הסיעוד במחלקות הכרוניות של בית הזית קיבל ציון משוקלל של 94% בבקרה (עמוד 9 במסמך).
- במועד הבקרה אושפזו במחלקה הסיעודית 3 מטופלים עם פצעי לחץ בדרגה 1 עד 2, ובמחלקה לתשושי נפש אושפז מטופל נוסף עם פצע לחץ בדרגה 2, לצד מטופלים המוזנים באמצעות זונדה או פיום קיבה (עמוד 9 במסמך).
- בבדיקה מדגמית של הוראות מתן תרופות נמצאה אי התאמה בדרך המתן בפועל אצל מטופלים המוזנים בזונדה: בכרטיס התרופות צוין מתן דרך הפה, בעוד שבפועל התרופה ניתנה דרך הזונדה (עמוד 10 במסמך).
- בבדיקת הבטחת הסביבה נמצאו במחלקה הסיעודית מיטות מטופלים עם מעצורים שאינם נעולים, מה שמסכן את בטיחות המטופל (עמוד 10 במסמך).
- בתחום מעקב הכאב נמצא כי כלי ההערכה מסוג VAS הנהוג במחלקה לתשושי נפש אינו מותאם לביצוע אומדן כאב אצל מטופלים במצב שיטיון מתקדם (עמוד 10 במסמך).
ציון טוב עם הסתייגויות
תחום הסיעוד בבית הזית שבקיבוץ שמרת קיבל בבקרת משרד הבריאות מפברואר 2025 ציון משוקלל של 94 אחוזים במחלקות הכרוניות. הבקרה בוצעה בשעות הבוקר, וכל המטופלים נמצאו מחוץ למיטותיהם, לבושים בבגדים נקיים ובהתאם לעונה. עם זאת, מעבר לרושם הכללי החיובי, הבקרה חשפה מספר ממצאים קליניים ובטיחותיים שדורשים תשומת לב.
פצעי לחץ והזנה מלאכותית
במועד הבקרה שהו במחלקה הסיעודית 3 מטופלים עם פצעי לחץ בדרגה 1 עד 2. מבין המטופלים במחלקה זו, שניים קיבלו הזנה באמצעות פיום קיבה, ואחד קיבל הזנה באמצעות זונדה, ונמצא גם מטופל עם חיידק עמיד. במחלקה לתשושי נפש היו מאושפזים שני מטופלים סיעודיים, כאשר אחד מהם הוזן באמצעות זונדה, והשני אובחן עם פצע לחץ נוסף בדרגה 2. נתונים אלו משקפים את מורכבות הטיפול הסיעודי במוסד ואת הצורך במעקב הדוק אחר מטופלים בסיכון.
אי התאמה במתן תרופות דרך זונדה
אחד הממצאים המשמעותיים ביותר בדוח נוגע לבדיקה מדגמית של הוראות מתן תרופות. הבקרה מצאה כי בכרטיס התרופות של מטופלים המוזנים באמצעות זונדה צוין כי התרופה ניתנת דרך הפה, בעוד שבפועל התרופה ניתנה למטופל דרך הזונדה עצמה. פער כזה בין הרישום לביצוע בפועל הוא ליקוי בעל משמעות בטיחותית, שכן צורת מתן שגויה עלולה להשפיע על יעילות התרופה או לגרום לתופעות לוואי, ולכן הבקרה הדגישה את הצורך בתיקון מיידי של אופן הרישום.
מיטות עם מעצורים לא נעולים
בתחום הבטחת הסביבה הפיזית, איתרה הבקרה במחלקה הסיעודית מיטות מטופלים שבהן מעצורי הצד לא היו נעולים כראוי. מצב כזה מסכן את בטיחות המטופל, שכן מעצור לא נעול עלול להיפתח בשוגג ולגרום לנפילה. לצד זאת, בדיקה מדגמית של דוחות אירועים חריגים במחלקה הסיעודית העלתה כי מסקנות מאירועים קודמים לא תמיד יושמו בפועל בתוכנית הטיפול הסיעודית של המטופל הספציפי.
מעקב כאב שאינו מותאם לכל מטופל
הבקרה גם התייחסה לאופן שבו נמדד ומתועד כאב אצל המטופלים. נמצא כי יש להטמיע בקרב הצוות את חשיבות ביצוע אומדן כאב שוטף ותיעודו, ובבדיקה מדגמית לא נמצא תיעוד רציף של מעקב אחר מטופלים המאובחנים עם כאב. באופן ספציפי, במחלקה לתשושי נפש נעשה שימוש בכלי ההערכה VAS, אשר לפי הדוח אינו מותאם לביצוע אומדן כאב אצל מטופלים הנמצאים במצב שיטיון מתקדם, ולכן הומלץ להתאים את כלי ההערכה למצבו הקוגניטיבי של כל מטופל.
שאלות נפוצות
כמה מטופלים עם פצעי לחץ נמצאו בבקרה בבית הזית?
במחלקה הסיעודית אותרו 3 מטופלים עם פצעי לחץ בדרגה 1 עד 2, ובמחלקה לתשושי נפש נמצא מטופל נוסף עם פצע לחץ בדרגה 2 (עמוד 9 במסמך).
איזו טעות נמצאה במתן תרופות למטופלים המוזנים בזונדה?
בבדיקה מדגמית נמצאה אי התאמה בין דרך מתן התרופה הרשומה, דרך הפה, לבין דרך המתן בפועל, דרך הזונדה, אצל מטופלים המוזנים בהזנה אנטרלית (עמוד 10 במסמך).
מה נמצא לגבי בטיחות המיטות במחלקה הסיעודית?
נמצאו מיטות מטופלים עם מעצורי צד שאינם נעולים, מה שמסכן את בטיחות המטופל, וזהו אחד הממצאים בתחום הבטחת הסביבה (עמוד 10 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888