דוח בקרת משרד הבריאות בבית הורים של ויצו בתל אביב: ממצאי תחום הרוקחות
תחום הרוקחות בבית הורים של ויצו בתל אביב נכשל בבקרה. במוסד לא הועסק רוקח כשנה, ונמצאו תרופות ללא סימון וקירור משותף עם מזון.
עובדות מהירות
- תחום הרוקחות בבית הורים של ויצו קיבל בבקרה ציון "נכשל", לאחר שנמצא כי במוסד לא מועסק רוקח מזה כשנה (עמוד 22 במסמך).
- בבדיקת חדרי המטופלים נמצאו קרם CR.AGISTEN וקרם CR.PROCTO-GLIVANOL ללא הוראת רופא, ללא שם מטופל על האריזה וללא רישום תאריך פתיחה (עמוד 10 במסמך).
- מד החום בחדר התרופות ומערכת החיישנים במקרר אינם מכוילים, והצוות אינו מודע לצורך בכיול או למועד הכיול האחרון; המוסד התבקש לכייל מיידית ולהודיע על כך (עמוד 22 במסמך).
- במקרר התרופות המיועד למחלקה נמצא גם מזון מאוחסן, והאחות בודקת את נתוני הטמפרטורה במקרר פעם בשבוע בלבד תוך הסתמכות על התראות בלבד (עמוד 23 במסמך).
- הבקרה מצאה שימוש נרחב בתרופות הרגעה ובתרופות פסיכיאטריות שלא תמיד עם התוויה מתאימה, וכן כרטיס תרופות שלא נחתם על חלוקת הבוקר על אף שזו הסתיימה (עמוד 23 במסמך).
מתוך שבעת התחומים שנבדקו בבקרת הפתע בבית הורים של ויצו בתל אביב ב-16 בדצמבר 2024, תחום הרוקחות הוא היחיד שקיבל ציון "נכשל" (עמוד 22 במסמך). הסיבה המרכזית פשוטה: לפי הדוח, במוסד לא הועסק רוקח במשך כשנה שלמה, ונקבע כי על הנהלת המוסד לגייס רוקח באופן מיידי (עמוד 3 ועמוד 22 במסמך).
תרופות ללא סימון בחדרי המטופלים
בבדיקה שנערכה בחדרי המטופלים, במסגרת תחום הסיעוד, נמצאו שתי תרופות משחתיות, CR.AGISTEN ו-CR.PROCTO-GLIVANOL, במגירת מטופל ללא הוראת רופא, ללא שם מטופל על גבי האריזה, ללא רישום תאריך פתיחה וללא הנחיה לטיפול עצמי (עמוד 10 במסמך). ממצא זה, יחד עם היעדר הרוקח, ממחיש פער רחב יותר בפיקוח על תהליכי הטיפול התרופתי במוסד.
אחסון וכיול ציוד
בבדיקת תנאי האחסון של התרופות נמצא כי מד החום בחדר התרופות ומערכת החיישנים במקרר התרופות אינם מכוילים, וכי הצוות אינו מודע כלל לצורך בכיול או למועד שבו בוצע כיול לאחרון. הבקרה דרשה מהמוסד לכייל את המכשירים מיידית ולהודיע על ביצוע הכיול (עמוד 22 במסמך). בנוסף, סידור התרופות במחלקה נעשה לפי שם התרופה ולא לפי שם המטופל, על אף שהתרופות נרכשות ישירות מקופות החולים באופן אישי לכל מטופל, ונדרש לסדרן מחדש לפי שם המטופל. בתאי התרופות נמצאו גם סטריפים ללא אריזה מקורית, כדורים ללא כל סימון של שם, חוזק, מספר אצווה או תאריך תפוגה, ואף מזרק עם נוזל שקוף ללא סימון על עגלת החלוקה (עמוד 22 במסמך).
קירור משותף עם מזון ומתן תרופות
ממצא נוסף שהעלתה הבקרה הוא שבמקרר הייעודי לתרופות המחלקה אוחסן גם מזון, בניגוד לנדרש. כמו כן, בדיקת נתוני הטמפרטורה במקרר מתבצעת על ידי האחות פעם בשבוע בלבד, תוך הסתמכות על התראות המערכת בלבד, מה שהוגדר בדוח כלא תקין (עמוד 23 במסמך). בתחום מתן התרופות בפועל, ציינה הבקרה כי במחלקה נמצאים מטופלים רדומים רבים, חלקם ישנים על גבי השולחנות, ונמצא שימוש נרחב בתרופות הרגעה ובתרופות פסיכיאטריות שלא תמיד ניתנו עם התוויה מתאימה. בנוסף, כרטיס התרופות נמצא לא חתום על חלוקת הבוקר על אף שזו הסתיימה בפועל, ונקבע כי יש לחתום במקביל למתן התרופה (עמוד 23 במסמך).
שאלות נפוצות
האם הועסק רוקח בבית הורים של ויצו בזמן הבקרה?
לא. לפי הדוח, במוסד לא הועסק רוקח מזה כשנה, ותחום הרוקחות קיבל בבקרה ציון "נכשל"; נקבע כי יש לגייס רוקח למוסד באופן מיידי (עמוד 22 במסמך).
אילו ליקויים נמצאו באחסון התרופות?
נמצאו תרופות בתאי המטופלים ללא הוראת רופא וללא סימון (עמוד 10 במסמך), מד חום וחיישני מקרר שאינם מכוילים (עמוד 22 במסמך), ומקרר תרופות שאוחסן בו גם מזון (עמוד 23 במסמך).
האם נבדקה תדירות מתן התרופות למטופלים?
כן, נמצא כי כרטיס התרופות לא נחתם על חלוקת הבוקר על אף שזו הסתיימה בפועל, ונקבע כי יש לחתום במקביל למתן התרופה בפועל (עמוד 23 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888