תיק חירום חסר וטעות בתרופה: ממצאי ניהול הסיכונים בבית אור 2 בבת ים
בקרת משרד הבריאות מצאה בבית אור 2 בבת ים תיק חירום לוקה בחסר, אי דיוק בניהול תרופה למטופל וליקויים בחיטוי ידיים ובחיסוני צוות.
עובדות מהירות
- תחום ניהול סיכונים ובטיחות הדייר קיבל ציון 0 מתוך 7.5 נקודות אפשריות, כאשר סעיפי הבסיס של מניעת התעמרות ואירועים חריגים וכן חיסונים לא עמדו כלל בדרישות הבסיס שנקבעו (עמוד 17 במסמך).
- ביום הבקרה נמצא כי תיק החירום של המוסד לוקה בחסר ואינו כולל טפסים בסיסיים, בעוד שעל פי הדרישה עליו לכלול תיק מטופלים בשני עותקים, רשימות כוח אדם, רשימות ריתוק צוות חיוני, נוהל פנימי לפינוי המוסד ותיעוד של הדרכת שעת חירום (עמוד 18 במסמך).
- נמצאה תרופה שאינה ממקורות הרכש הקבועים של המוסד, וכן ליקוי בניהול הטיפול התרופתי במטופל שחסרה לו התרופה סרוקוול XR: הקרדקס היה חתום על מתן התרופה, בעוד שבפועל ניתן לו תכשיר בשחרור מיידי, ונדרשה השלמה מיידית של מלאי לעשרה ימי טיפול לפחות (עמוד 18 במסמך).
- הצוות המבקר נצפה כי מטפלים לא הקפידו על רחיצה או חיטוי ידיים בתום הטיפול האישי במטופלים, ונדרשה הכנת נוהל פנימי למניעת זיהומים במוסד לצד הדרכת הצוות בנושא (עמוד 18 במסמך).
- בדוח צוין צורך להעלות את שיעור ההתחסנות נגד שפעת עונתית בקרב הצוות במחלקה הסיעודית ב' באופן ספציפי, ולאסוף נתונים מסודרים על היקף ההתחסנות של הצוות בחיסוני החובה לעובדי בריאות, בדגש על אוכלוסיית המטפלים (עמוד 18 במסמך).
ציון אפס בניהול סיכונים
תחום ניהול סיכונים ובטיחות הדייר הוא אחד התחומים שקיבלו את הציון הנמוך ביותר בכל בקרת הרישוי של בית אור 2 בבת ים: ציון 0 מתוך 7.5 נקודות אפשריות. שני סעיפי בסיס בתחום זה, מניעת התעמרות ואירועים חריגים וכן חיסונים, לא עמדו כלל בדרישות המינימום שקבע משרד הבריאות. ציון אפס בתחום כזה מצביע על כך שמדובר לא בליקוי נקודתי אלא במכלול פערים מערכתיים בהיערכות המוסד למצבי סיכון וחירום.
תיק חירום ללא טפסים בסיסיים
אחד הממצאים המרכזיים בהקשר זה הוא מצבו של תיק החירום של המוסד. על פי הנוהל, תיק חירום תקין נדרש לכלול תיק מטופלים בשני עותקים, רשימות כוח אדם, רשימות ריתוק לצוות חיוני, נוהל פנימי מסודר לפינוי המוסד בשעת חירום, ותיעוד של הדרכות שניתנו לצוות בנושא שעת חירום. ביום הבקרה נמצא כי תיק החירום של בית אור 2 לוקה בחסר ואינו כולל אפילו את הטפסים הבסיסיים הנדרשים, מה שעלול לפגוע ביכולת המוסד להגיב כראוי במקרה של אירוע חירום אמיתי.
אי דיוק בניהול טיפול תרופתי
בתחום ניהול התרופות נמצא ליקוי משמעותי: תרופה שאינה ממקורות הרכש הקבועים של המוסד נמצאה במהלך הבדיקה. במקרה ספציפי שתועד בדוח, למטופל חסרה התרופה סרוקוול XR, אולם הקרדקס (מסמך המעקב אחר מתן תרופות) היה חתום כאילו ניתנה התרופה המקורית, בעוד שבפועל ניתן למטופל תכשיר חלופי בשחרור מיידי. פער כזה בין התיעוד לבין הטיפול בפועל הוא ליקוי חמור מבחינת בטיחות המטופל, ולכן הצוות המבקר דרש מהמוסד להצטייד מיידית בתרופה החסרה, לשמור מלאי של עשרה ימי טיפול לפחות, ולסמן באופן ברור את התרופות בנות הסיכון בכל מקומות האחסון.
חיטוי ידיים וחיסוני צוות
ממצא נוסף שעלה בבקרה נוגע למניעת זיהומים: נצפה כי מטפלים לא הקפידו על רחיצה או חיטוי ידיים בתום הטיפול האישי במטופלים, ולכן נדרשה הכנת נוהל פנימי מסודר למניעת זיהומים במוסד לצד הדרכה מחודשת של הצוות. במקביל, ביקש הצוות המבקר להעלות את שיעור ההתחסנות נגד שפעת עונתית בקרב הצוות במחלקה הסיעודית ב' באופן ספציפי, ולאסוף נתונים סדורים על שיעור ההתחסנות הכללי של הצוות בחיסוני החובה לעובדי בריאות, בדגש מיוחד על אוכלוסיית המטפלים שנמצאת במגע היומיומי הקרוב ביותר עם המטופלים.
שאלות נפוצות
מה נמצא לגבי תיק החירום של המוסד ביום הבקרה?
תיק החירום נמצא לוקה בחסר וללא טפסים בסיסיים, בעוד שעל פי הנדרש הוא צריך לכלול תיק מטופלים בשני עותקים, רשימות כוח אדם, רשימות ריתוק צוות חיוני, נוהל פינוי פנימי ותיעוד הדרכת שעת חירום (עמוד 18 במסמך).
מה הליקוי שנמצא בניהול טיפול התרופתי סרוקוול לאחד המטופלים?
נמצא כי למטופל חסרה התרופה סרוקוול XR, אך הקרדקס היה חתום על מתן התרופה בעוד שבפועל ניתן לו תכשיר בשחרור מיידי, והמוסד נדרש להצטייד מיידית ולשמור מלאי של עשרה ימי טיפול לפחות (עמוד 18 במסמך).
האם נמצאו ליקויים בהקפדה על חיטוי ידיים ובחיסוני הצוות?
כן, נמצא כי מטפלים לא הקפידו תמיד על רחיצה וחיטוי ידיים בתום טיפול אישי, וכי יש להעלות את שיעור ההתחסנות נגד שפעת בקרב הצוות במחלקה הסיעודית ב' (עמוד 18 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888