פסק דין חדש: נטל ההוכחה בוועדת חריגים כבר לא עליכם
ב-28.6.2026 קבע בית המשפט העליון שהנטל להוכיח יעילות תרופה אינו מוטל על החולה, ושתרופה רשומה בישראל מקבלת משקל משמעותי בוועדת חריגים.
עובדות מהירות
- ב-28.6.2026 קבע בית המשפט העליון בפסק דין תקדימי כי הנטל להוכיח את יעילות התרופה אינו מוטל עוד על החולה הפונה לוועדת חריגים בקופת החולים (עמוד 31 בניוזלטר).
- הרקע לפסיקה היה עתירה בעניין הטיפול הגנטי Elevidys עבור ילד כבן 8 הסובל מניוון שרירים מסוג דושן, טיפול שאינו כלול בסל הבריאות ומומן בסופו של דבר באופן פרטי (עמוד 32 בניוזלטר).
- בית המשפט קבע שוועדות החריגים מחויבות לבחון כל בקשה באופן פרטני ומנומק, במסגרת הליך מנהלי תקין, ולא להסתפק בקביעה כללית שהטיפול אינו כלול בסל (עמודים 31 ו-32 בניוזלטר).
- לפי הפסיקה, תרופה שרשומה בישראל ראויה לקבל משקל משמעותי בשיקולי הוועדה, ולא רק תרופות שכבר נכללות בסל הבריאות (עמוד 31 בניוזלטר).
- הניוזלטר מציין שהפסיקה צפויה להשפיע על אלפי חולים הפונים מדי שנה לוועדות חריגים בבקשה למימון תרופה או טיפול מחוץ לסל (עמוד 31 בניוזלטר).
מי שפנה אי פעם לוועדת חריגים בקופת החולים מכיר את התחושה: אתם צריכים לשכנע, להביא הוכחות, להסביר שוב ושוב למה התרופה תעזור דווקא לכם. פסק דין תקדימי של בית המשפט העליון מ-28 ביוני 2026 משנה את נקודת המוצא הזו, וניוזלטר הלשכה הרפואית של הביטוח הלאומי מסביר לרופאים מה זה אומר בפועל.
המקרה שהוביל לפסיקה
הפסיקה ניתנה בעקבות עתירה שעסקה בטיפול הגנטי Elevidys, עבור ילד כבן 8 הסובל מניוון שרירים מסוג דושן. הטיפול לא היה כלול בסל הבריאות, ובסופו של דבר מומן באופן פרטי. המקרה הגיע לבית המשפט העליון, שקבע כללים חדשים שחלים על כלל עבודתן של ועדות החריגים בקופות החולים.
מה בדיוק השתנה
בית המשפט העליון הפך את הגישה המשפטית הקודמת וקבע שלושה כללים מרכזיים: ראשית, הנטל להוכיח את יעילות הטיפול אינו מוטל עוד על החולה. שנית, ועדות החריגים מחויבות לקיים הליך מנהלי תקין ולבחון כל בקשה באופן פרטני ומנומק, ולא להסתפק בתשובה כללית שהטיפול אינו כלול בסל. שלישית, תרופה הרשומה בישראל ראויה לקבל משקל משמעותי בשיקולי הוועדה.
למה זה חשוב
פסק הדין מחזק את ההגינות הדיונית בוועדות החריגים, משפר את השקיפות כלפי החולים, ולפי הניוזלטר צפוי להשפיע על אלפי חולים הפונים מדי שנה לוועדות אלה. הניוזלטר מציין גם שההחלטה מדגישה את החשיבות של קבלת החלטות מנהלית שמבוססת על ראיות, בכל הליך שקוף ומנומק, ולא רק בבקשות פרטניות.
מה עושים עם המידע הזה
אם אתם מגישים בקשה חדשה לוועדת חריגים, כדאי לציין במפורש את רישום התרופה בישראל אם קיים, ולוודא שאתם מקבלים החלטה מנומקת בכתב. אם קיבלתם דחייה לפני הפסיקה או בסמוך לה, ואתם חושבים שההחלטה לא תאמה את הכללים החדשים, אפשר לשקול פנייה חוזרת לקופה בצירוף אזכור של פסק הדין, ואם אין מענה, לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות.
שאלות נפוצות
הקופה דחתה לי בקשה לתרופה כי לא הוכחתי שהיא תעזור לי באופן אישי, זה חוקי?
לפי פסק הדין מ-28.6.2026, לא. בית המשפט העליון קבע שהנטל להוכיח את יעילות הטיפול אינו מוטל עוד על החולה. אם קיבלתם דחייה שמבוססת בעיקרה על כך שלא הוכחתם בעצמכם את יעילות התרופה, כדאי לבדוק מול הקופה אם ההחלטה תואמת את ההלכה החדשה, ואפשר גם להיוועץ בעורך דין המתמחה בזכויות רפואיות.
התרופה שאני צריך רשומה בישראל אבל לא נכללת בסל הבריאות. זה משנה משהו?
כן. לפי פסק הדין, עצם רישום התרופה בישראל הוא שיקול שראוי לקבל משקל משמעותי בהחלטת ועדת החריגים, גם אם התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הציבורי. כדאי לציין את עובדת הרישום בישראל במפורש בבקשה.
על מי בדיוק חל פסק הדין הזה?
הפסיקה ניתנה בעקבות מקרה ספציפי של טיפול גנטי לילד עם ניוון שרירים מסוג דושן, אך הכללים שנקבעו בה חלים באופן כללי על עבודת ועדות חריגים בקופות החולים, ולכן צפויים להשפיע על אלפי חולים אחרים הפונים לוועדות אלה בבקשות למימון תרופות וטיפולים שאינם בסל.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888