ביטוח הסיעוד הקבוצתי בקופות החולים: מבנה, זכויות ומשבר יציבות ב-2023
כמה ישראלים מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים, מה גובה הפיצוי, ומדוע כמעט קרס הביטוח של קופת חולים כללית בשנת 2023.
עובדות מהירות
- שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות החולים בישראל כולל כ-5 מיליון מבוטחים, כמחצית מאוכלוסיית ישראל, נוסף על גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, וזהו שוק הביטוח הסיעודי הגדול בעולם ביחס לגודל האוכלוסייה. נכון לשנת 2023 כ-21,000 תביעות לגמלת סיעוד שולמו בפועל לזכאים המבוטחים בביטוח זה (עמוד 3 במסמך).
- מבוטח שנמצא זכאי בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופת החולים מקבל פיצוי כספי של 5,000 ש"ח לחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה בביתו, או שיפוי כספי בסך 10,000 ש"ח לחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה במוסד סיעודי (עמוד 6 במסמך).
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון היא המאסדר של חברות הביטוח הפרטיות מתוקף חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים, ואילו משרד הבריאות אמון על האסדרה של קופות החולים מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כך שקיימים שני מאסדרים לביטוח הסיעודי הקבוצתי (עמוד 6 במסמך).
- בתחילת שנת 2023 חברת הביטוח המבטחת בביטוח סיעודי את חברי קופת חולים כללית, המספקת שירותי בריאות לכ-50% מתושבי ישראל, התריעה על שחיקה בקרן המבוטחים שהחלה בסוף שנת 2021 והחריפה בשנת 2022, והודיעה כי לא תחדש את ההסכם להפעלת הביטוח (עמוד 7 במסמך).
- לאחר מגעים ממושכים בין הגורמים המעורבים שכללו גם הליך משפטי, שונו תנאי הביטוח וגובה התגמולים, וחברת הביטוח הסכימה להמשיך להפעיל את הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים כללית עד סוף שנת 2026 (עמוד 7 במסמך).
נוסף על גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, בחר חלק ניכר מאוכלוסיית ישראל להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים שבה הוא מבוטח. דוח מיוחד של מבקר המדינה חושף עד כמה שוק זה גדול, וכיצד כמעט קרס אחד מהביטוחים הגדולים בו בשנת 2023.
השוק הגדול בעולם ביחס לאוכלוסייה
ביטוחי הסיעוד בקופות החולים הם ביטוחים שניתן לרכוש בנוסף על גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, כאשר קופת החולים מוגדרת כבעלת הפוליסה מול חברת הביטוח שזכתה במכרז. שוק הביטוח הסיעודי בישראל כולל כ-5 מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים, כמחצית מאוכלוסיית ישראל, תופעה יוצאת דופן שאין לה מקבילה בעולם. נכון לשנת 2023 כ-21,000 תביעות לגמלת סיעוד שולמו בפועל לזכאים המבוטחים בביטוח זה.
גובה הפיצוי
בשונה מגמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, בביטוח הסיעודי דרך קופות החולים גם צעירים העומדים בתנאי הזכאות זכאים לתגמולי הביטוח. מבוטח שנמצא זכאי ועומד בתנאי הביטוח יקבל פיצוי כספי של 5,000 ש"ח לחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה בביתו, ושיפוי כספי בסך 10,000 ש"ח לחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה במוסד סיעודי.
שני מאסדרים לביטוח אחד
מבנה השוק כולל שילוב בין גופים ציבוריים, קופות החולים, לבין גופים פרטיים, חברות הביטוח. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון היא המאסדר של חברות הביטוח הפרטיות מתוקף חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים, ואילו משרד הבריאות אמון על האסדרה של קופות החולים מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כך נוצר מצב שבו שני גופים רגולטוריים שונים אחראים על היבטים שונים של אותו ביטוח.
משבר הביטוח של כללית
בתחילת שנת 2023 חברת הביטוח שביטחה בביטוח סיעודי את חברי קופת חולים כללית, המספקת שירותי בריאות לכ-50% מתושבי ישראל, התריעה על שחיקה בקרן המבוטחים. השחיקה החלה בסוף שנת 2021, החריפה בשנת 2022, והובילה לחשש ממשי מכניסת הקרן לגירעון. בעקבות זאת הודיעה חברת הביטוח כי לא תחדש את ההסכם להפעלת הביטוח. רק לאחר מגעים ממושכים בין הגורמים המעורבים, שכללו גם הליך משפטי, בוצעו שינויים בתנאי הביטוח ובגובה התגמולים, וחברת הביטוח הסכימה להמשיך להפעיל את הביטוח הסיעודי לחברי כללית עד סוף שנת 2026.
שאלות נפוצות
כמה ישראלים מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים?
כ-5 מיליון מבוטחים, כמחצית מאוכלוסיית ישראל, מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים נוסף על גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי (עמוד 3 במסמך).
כמה מקבל מבוטח שנמצא זכאי בביטוח הסיעודי הקבוצתי?
מבוטח זכאי מקבל 5,000 ש"ח לחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה בביתו, או 10,000 ש"ח לחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה במוסד סיעודי (עמוד 6 במסמך).
מה קרה לביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית בשנת 2023?
חברת הביטוח שהפעילה את הביטוח הסיעודי לחברי כללית התריעה על שחיקה בקרן המבוטחים והודיעה כי לא תחדש את ההסכם, ולאחר מגעים ממושכים שכללו הליך משפטי הוסכם שהיא תמשיך להפעיל את הביטוח עד סוף שנת 2026 (עמוד 7 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888