משבר קרן המבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי: מה קרה בכללית, ולמה זה נוגע לכל מבוטח בקופת חולים
מבקר המדינה חשף שקרנות הביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות החולים אינן שקופות, ושמשבר בכללית הוביל לקיצוץ זמני בקצבאות קשישים עד סוף 2026.
עובדות מהירות
- כ-5 מיליון תושבים בישראל מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים שלהם, נוסף על גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, אך רק כ-21,000 תביעות שולמו בפועל למבוטחים כאלה נכון לשנת 2023.
- מי שהצטרף לביטוח לפני גיל 49 זכאי, אם הוכר כסיעודי, לפיצוי של 5,000 שקל בחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה בביתו, או 10,000 שקל בחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה במוסד סיעודי.
- בתחילת 2023 חברת הביטוח שמפעילה את הביטוח הסיעודי הקבוצתי של כללית, קופה עם כ-2.5 מיליון מבוטחים בביטוח זה, כמחצית משוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי בישראל, התריעה על שחיקה חמורה בקרן המבוטחים והודיעה שלא תחדש את ההסכם.
- רשות שוק ההון ומשרד הבריאות לא הגיעו להסכמה על דרך הפתרון בין יוני לאוגוסט 2023, כללית עתרה לבג"ץ בנובמבר 2023, חודש לפני פקיעת ההסכם, ובסופו של דבר הפתרון כלל קיצוץ של כ-10% מקצבתם של קשישים סיעודיים, ותוקפו זמני בלבד עד דצמבר 2026.
- מבקר המדינה מצא שגובה קרנות המבוטחים בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים אינו מתפרסם לציבור, כך שצרכן שרוכש ביטוח כזה אינו יכול לדעת מה רמת הסיכון שאליה הוא נחשף.
נוסף על גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, כמחצית מאזרחי ישראל רכשו לעצמם שכבת ביטחון נוספת: ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים. דוח מבקר המדינה מיוני 2026 בדק לראשונה לעומק את היציבות הפיננסית של הביטוחים האלה, ומצא משבר של ממש שהתפתח בשקט, בלי שהציבור המבוטח ידע עליו כמעט דבר.
5 מיליון מבוטחים, 21 אלף תביעות בשנה
שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי בישראל כולל כ-5 מיליון מבוטחים, מה שהופך אותו לשוק הביטוח הסיעודי הגדול בעולם ביחס לגודל האוכלוסייה. מי שהצטרף לביטוח לפני גיל 49 זכאי, אם הוכר כסיעודי, לפיצוי של 5,000 שקל בחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה בביתו, או 10,000 שקל בחודש למשך 60 חודשים אם הוא שוהה במוסד סיעודי. בפועל, נכון לשנת 2023, כ-21,000 תביעות בלבד שולמו למבוטחים בפועל, מתוך כ-5 מיליון המבוטחים בביטוח.
קרן שנשחקת בשקט
כספי הפרמיות שמשלמים המבוטחים נצברים בקרן נפרדת לכל קופת חולים, קרן המבוטחים, שממנה משולמים כל התגמולים למי שהוכר כזכאי. יציבות הקרן הזו היא תנאי הכרחי ליציבות הביטוח כולו. מבקר המדינה מצא שבסוף 2021 החלה שחיקה בקרן המבוטחים של הביטוח הסיעודי בכללית, קופה עם כ-2.5 מיליון מבוטחים בביטוח זה, כמחצית משוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי כולו. השחיקה החריפה ב-2022, ובתחילת 2023 חברת הביטוח שהפעילה את הביטוח הודיעה שלא תחדש את ההסכם.
מחלוקת בין הרגולטורים ופתרון של הרגע האחרון
לביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בקופות החולים שני רגולטורים: רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון, שאחראית על חברות הביטוח, ומשרד הבריאות, שאחראי על קופות החולים. מבקר המדינה מצא שבין יוני לאוגוסט 2023 ניסו רשות שוק ההון ומשרד הבריאות להגיע להסכמה על דרך פתרון המשבר, אך לא הצליחו. רשות שוק ההון תמכה בהארכת תקופת ההמתנה, הפחתת תגמולים והעלאת פרמיות, ומשרד הבריאות התנגד בטענה שהמתווה פוגע בקשישים הסיעודיים. עקב הימשכות ההליכים, כללית עתרה לבג"ץ בנובמבר 2023, כחודש לפני פקיעת ההסכם עם חברת הביטוח. בסופו של דבר נמצא פתרון זמני בלבד, עד דצמבר 2026, שכלל צעדים קיצוניים כמו קיצוץ של כ-10% מקצבתם של קשישים סיעודיים, במקום פתרון מדורג שיכול היה להימנע מפגיעה ישירה במבוטחים.
אין שקיפות על מצב הקרן
מבקר המדינה מצא שגובה קרנות המבוטחים בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים אינו מתפרסם לציבור, בניגוד לביטוח פרטי רגיל, שבו חברת הביטוח מחויבת לפרסם את מצבה הפיננסי בדוחות הכספיים שלה. כתוצאה מכך, צרכן שרוכש ביטוח סיעודי קבוצתי אינו יכול לדעת אם הקרן שממנה ישולם לו העתידי יציבה או נמצאת בסיכון, ואם מבנה הביטוח כולו, שילוב בין מאפיינים ציבוריים לפרטיים, משאיר את הציבור בלי היתרונות של אף אחד מסוגי הביטוח.
מה אפשר לעשות
אם אתם מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים שלכם, כדאי לדעת שמדובר בביטוח שהיציבות הפיננסית שלו תלויה בקרן פנימית שאינה שקופה כרגע לציבור, ושבעבר כבר נדרשו צעדים חריגים, כולל קיצוץ בתשלומים, כדי לשמור עליה. כדאי לעקוב אחרי הודעות הקופה שלכם בנושא, ולבדוק גם את זכאותכם לגמלת הסיעוד הממלכתית של הביטוח הלאומי, שהיא מקור נפרד ומשלים. אם אתם לא בטוחים אילו זכויות סיעוד מגיעות לכם, אפשר להתקשר אלינו בחינם לטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
אני מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים, איך אני יודע אם זה נוגע אליי?
אם אתם מבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי של אחת מקופות החולים, כללית, מכבי, מאוחדת או לאומית, התשלומים שתקבלו אם תוכרו כסיעודיים משולמים מקרן שמנוהלת עבור מבוטחי הקופה שלכם בלבד. מבקר המדינה מצא שיציבות הקרנות האלה אינה שקופה ואינה מובטחת מראש.
מה קרה בפועל למבוטחי כללית?
כשקרן המבוטחים של הביטוח הסיעודי בכללית נשחקה, חברת הביטוח איימה שלא לחדש את ההסכם. אחרי חודשים של מחלוקת בין הרגולטורים ועתירה לבג"ץ, נמצא פתרון זמני בלבד, שכלל בין היתר קיצוץ של כ-10% בקצבאות ששולמו לקשישים סיעודיים, ותוקפו רק עד דצמבר 2026.
האם אפשר לבדוק בעצמי כמה כסף יש בקרן של הביטוח שלי?
כיום לא. מבקר המדינה המליץ שרשות שוק ההון תחייב את חברות הביטוח לפרסם באופן שוטף את מצב קרנות המבוטחים, בדומה לדוחות האקטואריים שהביטוח הלאומי מפרסם על קרנותיו, אך נכון לכתיבת הדוח מידע כזה עדיין אינו מתפרסם לציבור.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 27.08.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888