לנערה עם חיך שסוע, שיתוק מוחין ואוטיזם סירבו ארבע פעמים לטיפול אורתודנטי: הנציבות קבעה שהוא כלול בסל
קופת חולים טענה שטיפול יישור שיניים לחיך שסוע אינו כלול בסל וביקשה להפנות משפחה לביטוח המשלים. נציבות קבילות הציבור בדקה וקבעה שהטיפול כלול בסל כבר משנים, עוד לפני הרחבת 2011.
עובדות מהירות
- נערה בת 13, חברת קופת חולים מאוחדת, נולדה עם חיך שסוע, ומתמודדת גם עם דיספרקסיה, אוטיזם, שיתוק מוחין אטקטי ומוטציה גנטית.
- מומחים לאורתודונטיה שבדקו אותה במרפאות בית חולים ציבורי המליצו על טיפול אורתודנטי במסגרת סל הבריאות. המשפחה ביקשה התחייבות מהקופה וקיבלה ארבע תשובות שליליות ברציפות, בטענה שהשירות אינו כלול בסל.
- הקופה טענה שלפי חוזר הרחבת הסל 17/2011, הסעיפים המתייחסים לחיך שסוע אינם כוללים טיפול אורתודנטי, שהוא שירות הכלול בסל באבחנות אחרות אך לא במקרים של חיך שסוע. הקופה הציעה שהנערה תקבל את יתר הטיפולים לפי החוזר, ואם יש למשפחה ביטוח משלים (שב"ן), המליצה להגיש את התוכנית לאישורו.
- בבירור הנציבות מול האגף לבריאות השן במשרד הבריאות התברר שטיפול אורתודנטי לסובלים מחיך שסוע כלול בסל כבר ממועד קודם, הרבה לפני חוזר 17/2011. באותו חוזר הורחב הסל והתווסף טיפול אורתודנטי להפרעות אחרות, אך לגבי חיך שסוע הוא לא הוזכר כחלק מההרחבה, פשוט משום שבאותה עת הוא כבר היה כלול בסל ולא נדרשה הרחבה לשירות שכבר קיים.
- לחיזוק הקביעה הוצג לקופה גם קיומו של קוד תעריף ייעודי של משרד הבריאות, D8080 ("יישור שיניים מלא למשנן עלומים, גיל 12-18, עלות לשנת טיפולים עד 3 שנים", 5,930 שקל), שנוצר כבר בתחילת שנות ה-2000, לאחר מחלוקות קודמות על אופן התשלום עבור שירות שכבר ניתן באותה עת. בעקבות הבירור הודיעה הקופה שתאשר למשפחה התחייבות ליישור שיניים בבית חולים ציבורי.
משפחה של נערה בת 13 עם חיך שסוע, שמתמודדת גם עם דיספרקסיה, אוטיזם, שיתוק מוחין אטקטי ומוטציה גנטית, קיבלה ארבע תשובות שליליות ברציפות מקופת החולים לבקשת התחייבות לטיפול אורתודנטי שהמליצו עליו מומחים בבית חולים ציבורי. נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בדקה את הנושא לעומק וקבעה שהקופה טעתה: הטיפול כלול בסל הבריאות כבר שנים.
הטענה של הקופה
הקופה הסבירה את הסירוב בכך שלפי חוזר הרחבת הסל 17/2011, הסעיפים העוסקים בחיך שסוע אינם כוללים טיפול אורתודנטי, שהוא שירות שהורחב לאבחנות אחרות באותו חוזר, אך לא לחיך שסוע. הקופה אמרה שהנערה תקבל את כל הטיפולים הכלולים בחוזר, והציעה שאם קיים ביטוח משלים (שב"ן), תוגש התוכנית לאישורו במסגרת זו.
מה בירור הנציבות העלה
בבדיקה מול האגף לבריאות השן במשרד הבריאות התברר שטיפול אורתודנטי לסובלים מחיך שסוע כלול בסל הבריאות עוד מהמועד הקובע, הרבה לפני חוזר 17/2011. ברשימת החוזר מ-2011 נוספו "טיפולי שיניים מיוחדים" להפרעות שונות, וביניהן חיך שסוע, אך טיפול אורתודנטי נוסף במפורש רק להפרעות האחרות. הסיבה: לגבי חיך שסוע, הטיפול האורתודנטי כבר היה חלק מהסל באותה עת, ולכן לא נדרשה הרחבה לשירות שכבר קיים.
כדי לבסס את הקביעה, הוצגו לקופה מסמכים המעידים על יצירת קוד תעריף ייעודי של משרד הבריאות, D8080 ("יישור שיניים מלא למשנן עלומים, גיל 12-18, עלות לשנת טיפולים עד 3 שנים", בעלות של 5,930 שקל), שנוצר כבר בתחילת שנות ה-2000, בעקבות מחלוקות קודמות על אופן התשלום המתאים לשירות שכבר היה נהוג. זו ראיה נוספת לכך שהטיפול ניתן במסגרת הסל לחיך שסוע הרבה לפני 2011.
התוצאה
בעקבות הבירור הודיעה הקופה שתאשר לנערה התחייבות לטיפול יישור שיניים בבית חולים ציבורי, במסגרת סל הבריאות הציבורי ולא דרך הביטוח המשלים.
מה זה אומר עבורכם
כאשר קופת חולים מסרבת לממן טיפול וטוענת שהוא לא כלול בסל, כדאי לבקש ממנה הפניה מפורשת לחוזר או לסעיף בסל שעליו היא מתבססת, ולא להסתפק בתשובה כללית. שירותים שהורחבו בחוזרים מאוחרים לאבחנות מסוימות לא תמיד מוזכרים בהם מחדש עבור אבחנות שכבר זכו לכיסוי קודם לכן, וזה יכול ליצור רושם מוטעה שהשירות אינו כלול בסל כלל. אם יש לכם ילד או ילדה עם כמה אבחנות במקביל וקיבלתם סירוב, בדקו מול גורם מקצועי אם קיים קוד תעריף ייעודי לטיפול המבוקש, שיכול להעיד שהוא כלול בסל כבר מזמן.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים מסרבת לממן טיפול שיניים או טיפול אחר לילד או לנערה עם מוגבלות, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון קול הבריאות *5400. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
קופת החולים טוענת שטיפול אורתודנטי לחיך שסוע לא כלול בסל הבריאות, זה נכון?
לא בהכרח. בתקדים שתואר כאן, בדיקה מול האגף לבריאות השן במשרד הבריאות העלתה שטיפול אורתודנטי לחיך שסוע כלול בסל כבר משנים, מלפני חוזר הרחבת הסל 17/2011 משנת 2011. אם הקופה מפנה אתכם לביטוח המשלים (שב"ן) בטענה שהשירות לא כלול בסל, כדאי לבקש ממנה התייחסות מפורשת לקוד התעריף הרלוונטי של משרד הבריאות, במקרה הזה D8080.
קיבלתי כמה תשובות שליליות ברצף מהקופה על אותה בקשה, מה כדאי לעשות?
כדאי לתעד כל פנייה ותשובה בכתב, ולבקש מהקופה נימוק מפורש המפנה לחוזר או לסעיף סל ספציפי שעליו היא מסתמכת. אם הנימוק נראה שגוי או לא עקבי, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, שיכולה לבדוק את הנושא מול הגורמים המקצועיים הרלוונטיים במשרד.
יש לנו ביטוח משלים (שב"ן), חייבים להשתמש בו אם הקופה מפנה אותנו אליו?
לא בהכרח. אם מתברר שהטיפול כלול בסל הבריאות הבסיסי, אין סיבה לממן אותו דרך השב"ן, שכרוך בדרך כלל בהשתתפות עצמית גבוהה יותר. במקרה שתואר כאן, לאחר הבירור, הקופה אישרה את הטיפול במסגרת הסל הציבורי ולא דרך השב"ן.
לילד או לנערה שלי יש כמה אבחנות במקביל (למשל מום מולד יחד עם מוגבלות התפתחותית), זה משפיע על הזכאות לטיפולי שיניים?
כל זכאות בסל נבחנת לפי התנאים הרפואיים שהיא נקבעה עבורם, ולא נשללת בגלל קיומן של אבחנות נוספות. אם יש ספק, כדאי לבקש מהקופה התייחסות ישירה לכל אחת מהאבחנות הרלוונטיות בנפרד, ולא להסתפק בתשובה כללית שמתייחסת רק לאחת מהן.
הקופה ממשיכה לסרב למרות שהצגתם מסמכים וחוות דעת מקצועיות?
אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון קול הבריאות *5400, ולפרט את כל ההיסטוריה של הפניות והתשובות שקיבלתם. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888