טעויות בהתאמת מרקמי מזון למטופלים סיעודיים: ממצא מבקרת בית אבות משען חולון
בקרת משרד הבריאות מצאה כי במחלקות הסיעודיות בבית אבות משען חולון קיבלו מטופלים מרקם מזון שונה מזה שנרשם עבורם ברשימות המחלקתיות.
עובדות מהירות
- בבקרה בבית אבות משען חולון נמצא כי מטופלת שברשימות המרקמים המחלקתיות נרשם עבורה מרקם "רך וחתוך" קיבלה בפועל מזון טחון (עמוד 13 במסמך).
- מטופלת נוספת, שברשימות המרקמים נרשמה עבורה הנחיה למרקם "מעוך ולח עם רוטב", קיבלה בפועל מזון במרקם רגיל (עמוד 13 במסמך).
- צוות המחלקה נתן לצוות הבקרה הסברים לחלוקת המרקמים שנמצאה, אך הבקרה קבעה כי יש לעדכן בדחיפות הן את רשומות המרקמים במטבחוני המחלקות והן את המרקמים הרשומים על כרטיסיות המטופלים (עמוד 13 במסמך).
- רשימות המרקמים וההנחיות שנמצאו על לוחות במטבחוני המחלקות ועל כרטיסיות המטופלים היו קיימות במקום מאז דצמבר 2024, ונמצאו לא מעודכנות בעת הבקרה במרץ 2025 (עמוד 13 במסמך).
אחד הממצאים הבולטים בתחום התזונה בבקרת משרד הבריאות בבית אבות משען חולון, שנערכה ב-12 במרץ 2025, נוגע לא לתפריט או לתיעוד אלא למה שהוגש בפועל לצלחות המטופלים. מרקם המזון המותאם למטופל הוא נושא קריטי במחלקות סיעודיות, שכן מטופלים רבים בהן סובלים מקשיי בליעה, וקבלת מרקם לא מתאים עלולה לסכן אותם.
שני מקרי אי-התאמה שתועדו
הבקרה בדקה את ההתאמה בין טופס רישום מקבלי הדיאטות המחלקתי לבין המזון שחולק בפועל, וזאת תוך תצפית ישירה על חלוקת המנות במחלקות השונות. בתצפית זו נמצאו שני מקרים ספציפיים של אי-התאמה: מטופלת שברשימה המחלקתית נרשם לגביה מרקם "רך וחתוך" קיבלה בפועל מזון טחון, מרקם עדין יותר מזה שנקבע עבורה. מטופלת נוספת, שנרשמה עבורה הנחיה למרקם "מעוך ולח עם רוטב", קיבלה מזון במרקם רגיל, כלומר מרקם שלא עבר כל עיבוד מיוחד להתאמה לצרכיה.
הסבר הצוות מול קביעת הבקרה
צוות המחלקה נתן לצוות הבקרה הסברים לגבי האופן שבו חולקו המרקמים בפועל, אך הבקרה לא הסתפקה בהסבר וקבעה כי המוסד נדרש לתקן את המצב באופן דחוף. הדגש בקביעת הבקרה היה כפול: גם על עדכון רשומות המרקמים המוצגות במטבחוני המחלקות עצמם, וגם על עדכון המרקמים הרשומים על כרטיסיות המטופלים, שמהוות את מקור המידע היומיומי לצוות המגיש את הארוחות.
רשימות ישנות מדצמבר 2024
הדוח מציין כי הרשימות והלוחות שבהם מופיעות הנחיות המרקם לכל מטופל, הן במטבחוני המחלקות והן על כרטיסיות המטופלים ליד מיטותיהם, נמצאו במקום כבר מאז דצמבר 2024. בעת הבקרה, כשלושה חודשים לאחר מכן, רשימות אלה לא היו מעודכנות, מה שעשוי להסביר, לפי ההקשר בדוח, את הפער בין ההנחיה הרשומה לבין המזון שחולק בפועל למטופלות שנבדקו.
לסיכום
הממצא ממחיש עד כמה חשוב לא רק לקבוע מרקם מזון מתאים לכל מטופל, אלא גם לוודא שההנחיה מגיעה בפועל, ובאופן מעודכן, לצוות שמכין ומגיש את הארוחות בכל מחלקה. פער בין הרשום למבוצע, כפי שנמצא בשני המקרים שתועדו בבקרה, הוא בדיוק סוג הפער שהליך הבקרה נועד לאתר ולתקן.
שאלות נפוצות
אילו טעויות במרקם המזון נמצאו בבקרה בבית אבות משען חולון?
נמצאו שני מקרים: מטופלת שהוגדרה למרקם "רך וחתוך" קיבלה בפועל מזון טחון, ומטופלת שהוגדרה למרקם "מעוך ולח עם רוטב" קיבלה בפועל מזון במרקם רגיל (עמוד 13 במסמך).
מאיזה תאריך היו רשימות המרקם המחלקתיות שנמצאו לא מעודכנות?
רשימות המרקם וההנחיות במטבחוני המחלקות ועל כרטיסיות המטופלים נמצאו במקום מאז דצמבר 2024, ובעת הבקרה במרץ 2025 היו לא מעודכנות (עמוד 13 במסמך).
מה דרשה הבקרה מהמוסד לתקן בעקבות ממצא זה?
הבקרה קבעה כי יש לעדכן בדחיפות הן את רשומות המרקמים במטבחוני המחלקות והן את המרקמים הרשומים על כרטיסיות המטופלים עצמם (עמוד 13 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888