קצבת נכות כללית של מתמודד נפש נדחתה בגלל אי-מענה למכתב: 114 אלף שקל ששולמו אחרי שגילו שהנוהל לא קוים
מקרה מדוח פניות הציבור 2024: תביעת נכות כללית של מתמודד נפש נדחתה בלי פנייה מוקדמת לרופא קהילה כנדרש, ואושרה רטרואקטיבית לאחר גילוי המחדל.
עובדות מהירות
- מבוטח המתמודד עם סכיזופרניה, שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 50% ושאביו מונה כמקבל גמלה בעבורו בשל חוסר יכולתו לנהל את ענייניו, קיבל זכאות לקצבת נכות כללית מלאה לתקופה זמנית מ-11/2016 עד 02/2020 (עמוד 31).
- לקראת תום התקופה הזמנית נשלחו למבוטח שני מכתבים, ב-11/2019 וב-12/2019, בדרישה להמציא מסמכים רפואיים עדכניים, ומשלא השיב, תביעתו נדחתה ב-12/01/2020 בשל אי-המצאת מסמכים (עמוד 31).
- לפי הנחיית אגף גמלאות נכות, כשמדובר במבוטח הסובל מליקוי נפשי, בטרם דחיית תביעה בשל אי-מענה בתום תקופת זכאות זמנית יש לפנות לרופא בקהילה כדי לבדוק את מצבו, אך במקרה זה פנייה כזו לא בוצעה לפני הדחייה (עמוד 31).
- המבוטח הגיש תביעה חוזרת רק ב-24/07/2022, ואושרה לו זכאות לקצבה מלאה לתקופה זמנית רטרואקטיבית לשנה אחת בלבד לפי סעיף 296(ב) לחוק, החל מ-01/07/2021, כך שנותרה תקופה של כשנה ורבע, מ-03/2020 עד 06/2021, שבמהלכה לא שולמה לו קצבה כלל (עמוד 31).
- לאחר שנמצא כי הפנייה לרופא בקהילה הנדרשת לפי הנוהל לא בוצעה בטרם הדחייה המקורית, אושרה זכאותו של המבוטח גם לתקופה 03/2020 עד 06/2021, ושולם לו תשלום רטרואקטיבי בסך כ-114,000 שקלים (עמוד 31).
מקרה שטופל באגף פניות הציבור של הביטוח הלאומי ב-2024 חושף פער בין הנוהל הרשמי לטיפול במתמודדי נפש לבין מה שקרה בפועל בתיק ספציפי, פער שעלה למבוטח יותר משנה בלי קצבת נכות כללית, ולביטוח הלאומי תשלום רטרואקטיבי של כ-114,000 שקלים.
פרטי המקרה: תקופת זכאות זמנית שלא חודשה
מבוטח המתמודד עם סכיזופרניה, שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 50% ושאביו מונה כמקבל גמלה בעבורו בשל חוסר יכולתו לנהל את ענייניו, קיבל זכאות לקצבת נכות כללית מלאה לתקופה זמנית מ-11/2016 עד 02/2020. לקראת תום התקופה נשלחו למבוטח שני מכתבים, ב-11/2019 וב-12/2019, בדרישה להמציא מסמכים רפואיים עדכניים. הוא לא השיב, ותביעתו נדחתה ב-12/01/2020 בשל אי-המצאת מסמכים.
הנוהל שלא קוים: פנייה לרופא בקהילה
אגף פניות הציבור פנה לאגף גמלאות נכות ושאל אם במקרה של אדם הסובל מליקוי נפשי כה חמור, יש לפעול יותר מעבר לשליחת שני מכתבים לפני דחיית התביעה. התשובה הייתה חד משמעית: לפי ההנחיה הקיימת, במקרה של מבוטח הסובל מליקוי נפשי, בטרם דחיית תביעה בשל אי-מענה בתום תקופת זכאות זמנית שנקבעה, יש לפנות לרופא בקהילה כדי לבדוק את מצבו. במקרה הנדון, פנייה כזו לא בוצעה כלל לפני הדחייה המקורית.
שנה ורבע בלי קצבה
המבוטח הגיש תביעה חוזרת רק ב-24/07/2022, יותר משנתיים אחרי הדחייה. לפי סעיף 296(ב) לחוק הביטוח הלאומי, זכאותו אושרה רטרואקטיבית לשנה אחת בלבד ממועד הגשת התביעה החדשה, כלומר מ-01/07/2021. המשמעות: התקופה שבין הדחייה המקורית לבין תחילת הזכאות החדשה, מ-03/2020 עד 06/2021, כשנה ורבע, נשארה ללא כל תשלום קצבה.
התוצאה: אישור התקופה החסרה ותשלום של 114 אלף שקל
לאחר שנמצא שהפנייה לרופא בקהילה, הנדרשת לפי הנוהל במקרה של ליקוי נפשי, לא בוצעה בטרם הדחייה המקורית, הוחלט לאשר את זכאותו של המבוטח גם לתקופה החסרה, מ-03/2020 עד 06/2021. בעקבות האישור שולם לו תשלום רטרואקטיבי בסך כ-114,000 שקלים.
שורה תחתונה
המקרה מדגים שכשמדובר במבוטח עם ליקוי נפשי, לביטוח הלאומי יש חובה לפעול מעבר לשליחת מכתבים סטנדרטיים לפני דחיית תביעה בתום תקופת זכאות זמנית. אם אתם או קרוב משפחה מתמודד עם ליקוי נפשי וקצבת נכות כללית נדחתה בשל אי-מענה למכתב, כדאי לבדוק אם הביטוח הלאומי פנה לרופא בקהילה לפני הדחייה, ואם לא, יש עילה טובה לבקש בדיקה חוזרת גם שנים לאחור. אם אתם לא בטוחים איך לפעול, אפשר להתקשר אלינו בחינם לטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
מה הנוהל המיוחד שאמור לחול לפני דחיית תביעת נכות כללית של מתמודד נפש שלא הגיב למכתב?
לפי הנחיית אגף גמלאות נכות, כשמדובר במבוטח הסובל מליקוי נפשי שלא השיב למכתב הדורש מסמכים עדכניים בתום תקופת זכאות זמנית, על הסניף לפנות לרופא בקהילה כדי לבדוק את מצבו לפני שמחליטים לדחות את התביעה, ולא להסתפק בשליחת מכתבים בלבד.
עברו כמה שנים ותביעת הנכות שלי נדחתה בגלל אי-המצאת מסמכים, יש עדיין סיכוי לתקן את זה?
כן, כפי שממחיש המקרה הזה. אם התביעה נדחתה בלי שהסניף פעל לפי הנוהל המחייב, למשל בלי לפנות לרופא בקהילה כשמדובר במתמודד נפש, אפשר לפנות לאגף פניות הציבור של הביטוח הלאומי ולבקש בדיקה חוזרת של התיק, גם שנים אחרי הדחייה המקורית.
כמה זמן אחורה אפשר לקבל תשלום רטרואקטיבי בנכות כללית אחרי הגשת תביעה חדשה?
ככלל, לפי סעיף 296(ב) לחוק הביטוח הלאומי, אישור זכאות בעקבות תביעה חדשה משולם רטרואקטיבית לשנה אחת בלבד ממועד הגשתה. אבל במקרה הזה, בזכות גילוי המחדל בנוהל הפנייה לרופא בקהילה, אושר תשלום גם עבור תקופה קודמת יותר, מעבר לשנה הרגילה, כפיצוי על המחדל.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888