מתן תרופה שלא לפי הרשומה הרפואית התגלה בזמן הבקרה עצמה בנצרת
בדוח בקרה בגולדנקייר דושי נצרת נחשף שבמהלך ביקור הבודקים עצמו התגלתה תרופה שניתנה בניגוד לרשומה הרפואית של המטופל.
עובדות מהירות
- במהלך הבקרה עצמה התגלה מקרה של מתן תרופה שלא תאם את הרשומה הרפואית של המטופל (עמוד 46 בדוח).
- בעקבות הממצא נרשם דוח אירוע חריג, ובית החולים התבקש להפיק מסקנות, לשתף אותן בצוות ולפעול על פיהן (עמוד 46 בדוח).
- הבקרה ציינה כי יש להמשיך ולחזק את ההתערבות הרוקחית השוטפת ולוודא שהיא מתבצעת בתדירות הנדרשת בנהלים, אחת לעשרה ימים עד שבועיים (עמוד 46 בדוח).
- עם זאת, בתחום הרוקחות בכללותו קיבל בית החולים ציון משוקלל של 96 אחוזים במחלקות הכרוניות, וגם תנאי אחסון התרופות וניהול המלאי לחירום ולפגי תוקף נמצאו תקינים (עמוד 46 בדוח).
לא כל ממצא בדוח בקרה מתגלה מעיון במסמכים או משיחות עם הצוות. בבית החולים הגריאטרי גולדנקייר דושי נצרת, אחד הממצאים החמורים ביותר בתחום הרוקחות התגלה בזמן אמת, ממש בעת ביקור צוות הבקרה במחלקה.
מה קרה
בדוח נכתב שבמהלך הבקרה עצמה התגלה מקרה שבו ניתנה למטופל תרופה שלא תאמה את מה שהיה רשום עבורו ברשומה הרפואית. ממצא כזה, שנתפס בזמן אמת ולא רק דרך בדיקת תיעוד לאחור, נחשב חמור במיוחד, ולכן הבקרה דרשה לתעד אותו כדוח אירוע חריג רשמי ולא כהערה משנית.
מה נדרש מבית החולים
לאחר האירוע נדרש בית החולים להפיק מסקנות מהמקרה, לשתף אותן בצוות המטפל ולוודא יישום שלהן בפועל, כדי לצמצם את הסיכוי שמצב דומה יחזור על עצמו. הבקרה גם ציינה שיש להמשיך ולחזק את תדירות הביקורות הרוקחיות השוטפות במחלקות, כך שיתבצעו אחת לעשרה ימים עד שבועיים כנדרש בנהלים.
התמונה הכללית
חשוב לומר שהממצא הזה לא שיקף כשל רחב היקף בתחום הרוקחות. בית החולים קיבל ציון משוקלל גבוה של 96 אחוזים בתחום הרוקחות במחלקות הכרוניות, ותנאי האחסון וניהול המלאי נמצאו תקינים. עם זאת, מקרה אחד של מתן תרופה שגוי, שהתגלה במקרה בזמן ביקור הבקרה, מזכיר למה חשוב שמשפחות ימשיכו לעקוב ולשאול שאלות על התרופות שמקבל קרוב משפחתן.
שאלות נפוצות
מה זה מתן תרופה שלא לפי הרשומה הרפואית?
זהו מצב שבו מטופל מקבל תרופה, מינון או שילוב תרופות שאינם תואמים את מה שנרשם עבורו על ידי הרופא המטפל, וזה עלול לגרום לתופעות לוואי או להיעדר טיפול הולם במצב הרפואי בפועל.
מה עושים אחרי שמתגלה טעות כזו?
כפי שנעשה כאן, נרשם דוח אירוע חריג, והמוסד נדרש לבחון מה גרם לטעות, להפיק מסקנות ולפעול לפיהן כדי למנוע הישנות של מקרים דומים.
האם משפחות יכולות לבקש מידע על תרופות שמקבל קרוב משפחה במוסד?
כן. למשפחה יש זכות לקבל מהצוות הרפואי מידע על התרופות שמקבל קרוב המשפחה, ולוודא שהרשימה עדכנית ותואמת את מצבו.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888