השוואת מבקר המדינה: הביטוח הלאומי קובע רמת סיעוד גבוהה בכ-1.7 רמות מקופת חולים, בעלות של 9.5 מיליארד שקל בשנה
מבקר המדינה השווה 10,523 זוגות בדיקות תלות וגילה פער שיטתי בין ניקוד הביטוח הלאומי לניקוד קופת החולים.
עובדות מהירות
- משרד מבקר המדינה השווה 10,523 זוגות של הערכות תלות שבוצעו לאותו קשיש בביטוח הלאומי ובאחת מקופות החולים בטווח של עד 30 יום זו מזו, בשנים 2018 עד 2024, ומצא כי הביטוח הלאומי נתן ציון גבוה יותר באופן מובהק בכ-2.5 נקודות בממוצע (עמוד 21 בדוח).
- רמת הסיעוד שקבע הביטוח הלאומי הייתה גבוהה באופן מובהק בכ-1.7 רמות (מתוך שש רמות) מרמת הסיעוד שקבעה קופת החולים לאותו קשיש; משרד מבקר המדינה אמד את העלות הכספית העודפת הנובעת מכך בכ-9.5 מיליארד שקל בשנה (עמוד 22 בדוח).
- בכ-82% מהמקרים שבהם קופת החולים בדקה ומצאה שהקשיש אינו סיעודי כלל, קבע הביטוח הלאומי בכל זאת שהוא סיעודי; ובכ-39% מאותם מקרים נקבעה לקשיש דרגת סיעוד 3 ומעלה, עם גמלה חודשית שעלותה נעה בין כ-4,000 לכ-7,400 שקל (עמוד 23 בדוח).
- הפער בין הציונים עלה בהתמדה בשנים 2018 עד 2020 והתייצב על כ-2.5 נקודות בשנים 2021 עד 2024; מבקר המדינה מציין כי הערכות התלות באמצעות מסמכים מקלות את הנטל הבירוקרטי על התובעים, אך ממליץ לביטוח הלאומי לשקול בדיקות פרונטליות בחלק מהמקרים ולבנות מנגנוני בקרה על איכות ההערכות (עמוד 24-25 בדוח).
הזכאות לגמלת סיעוד נקבעת על פי הערכת תלות: בדיקה שבמסגרתה מעריך מטעם הביטוח הלאומי נותן ניקוד למידת התלות של הקשיש בעזרת הזולת, וקובע לפיו את רמת הסיעוד שלו. משרד מבקר המדינה בדק עד כמה ההערכות האלה מדויקות, בהשוואה לבדיקות דומות שמבצעת אחת מקופות החולים לצרכים רפואיים אחרים.
מה מצא מבקר המדינה בהשוואה בין הגופים
לצורך הבדיקה איתר משרד מבקר המדינה 10,523 זוגות של בדיקות: קשישים שביצעו הערכת תלות בביטוח הלאומי, ובתוך 30 יום לאחר מכן ביצעו גם בדיקת תלות דומה בקופת החולים, בשנים 2018 עד 2024. מכיוון ששתי הבדיקות משתמשות בסולם דומה ומתבצעות בטווח זמן קרוב, ניתן היה לצפות שהתוצאות יהיו דומות.
בפועל נמצא פער עקבי ומובהק: הביטוח הלאומי נתן ציון גבוה יותר בממוצע בכ-2.5 נקודות (מתוך סולם 0 עד 11), מה שהתבטא ברמת סיעוד גבוהה יותר בכ-1.7 רמות (מתוך שש רמות אפשריות). בכ-75% מהבדיקות שנבדקו נמצא פער חיובי לטובת קביעה גבוהה יותר של הביטוח הלאומי, ובכ-55% מדובר בפער של שתי רמות סיעוד או יותר.
העלות הכספית העודפת: 9.5 מיליארד שקל בשנה
משרד מבקר המדינה חישב את העלות הכספית של קביעת רמת סיעוד עודפת אחת לכלל הקשישים הסיעודיים, ומצא כי מדובר בעלות עודפת של כ-5.6 מיליארד שקל בשנה. בהתאם לפער הממוצע שנמצא, 1.7 רמות, האומדן לעלות העודפת הכוללת עומד על כ-9.5 מיליארד שקל בשנה.
המקרים שבהם קופת החולים קבעה שאין תלות כלל
הפער בולט במיוחד במקרים שבהם קופת החולים קבעה במפורש שהקשיש אינו סיעודי. בבדיקה שבה נבחנו קשישים כאלה, נמצא כי בכ-82% מהמקרים הביטוח הלאומי בכל זאת קבע שהם סיעודיים. יתרה מכך, בכ-39% מהמקרים האלה נקבעה לקשיש דרגת סיעוד 3 ומעלה, כלומר גמלה חודשית בעלות של כ-4,000 עד כ-7,400 שקל.
איך זה השתנה לאורך זמן
מהנתונים עולה שהפער בין הציונים עלה בהתמדה בשנים 2018 עד 2020, ומאז התייצב על כ-2.5 נקודות בשנים 2021 עד 2024. מבקר המדינה מציין לחיוב שהערכות תלות מרחוק, באמצעות מסמכים, מקלות את הנטל הבירוקרטי על התובעים ושומרות על כבודם. עם זאת, נוכח ההשפעה הכספית והתפעולית של הממצא, הביטוח הלאומי טען בתגובתו כי קריטריוני הבדיקה בין הגופים אינם זהים לחלוטין וכי חלק מהפער נובע מתוספות ניקוד שהוא נותן לקשישים החיים בגפם.
ההמלצות
מבקר המדינה ממליץ שהביטוח הלאומי ישקול מחדש את מועילות שיטת ההערכה מרחוק, תוך בחינת הצורך לשנותה, למשל לבצע הערכות תלות פרונטליות בחלק מהמקרים (כגון תביעות חוזרות או תביעות ברמות סיעוד גבוהות), ולבסס מנגנוני בקרה שיבדקו באופן מדגמי את איכות ההערכות שמבוצעות באמצעות מסמכים.
שאלות נפוצות
למה יש פער כזה גדול בין הרמה שקובע הביטוח הלאומי לרמה שהייתה נקבעת בקופת החולים?
לפי מבקר המדינה, הביטוח הלאומי מבצע כיום את רוב הערכות התלות מרחוק, על בסיס מסמכים רפואיים בלבד, בעוד שההערכה שבדק מולה מבקר המדינה (בקופת חולים אחת) מתבצעת פנים אל פנים בבית הקשיש. שיטת הבדיקה מרחוק נוטה לתת ציון ורמת סיעוד גבוהים יותר מבדיקה פרונטלית.
האם הפער הזה אומר שקיבלתי גמלה שלא מגיעה לי?
לא. הגמלה ניתנה כדין על פי מבחן התלות שביצע הביטוח הלאומי, וזכאותכם לא נפגעת מהממצא. מדובר בממצא ברמת המערכת כולה, המצביע על כך ששיטת הבדיקה הנוכחית נוטה להקל, ולא על טעות בתיק האישי שלכם.
מה המליץ מבקר המדינה לעשות בעקבות הממצא?
מומלץ שהביטוח הלאומי ישקול מחדש את מועילות שיטת ההערכה מרחוק, ובכלל זה לשקול לבצע הערכות תלות פרונטליות לפחות במקרים מסוימים (כגון תביעות חוזרות או רמות סיעוד גבוהות), וכן להקים מנגנוני בקרה חיצוניים על איכות ההערכות.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888