כלל ביטוח סירבה לשלם גמלת סיעוד לקשיש בן 93 אחרי 20 שנות פרמיות: בית המשפט קבע חוסר תום לב וחייב בריבית כפולה
פסיקה אמיתית מבית משפט השלום בהרצליה, שניתנה ב-2015, הראתה איך חברת כלל ביטוח דחתה תביעת סיעוד של קשיש בן 93 אחרי 20 שנות תשלום פרמיות, ואיך בית המשפט קבע שההתנהלות נעשתה בחוסר תום לב וחייב את החברה בריבית כפולה.
עובדות מהירות
- מנחם (שם בדוי), תושב הרצליה, שילם לחברת כלל ביטוח פרמיות עבור פוליסת סיעוד במשך כ-20 שנה. ב-2012, כשהיה כבן 93, חלה הידרדרות משמעותית במצבו: המשפחה שכרה מטפל שסייע לו לקום, להתלבש, להתרחץ ולאכול, הוא התקשה לשלוט על סוגריו והסתובב בחיתול, ונפל מדי פעם בשל חוסר יציבות. המוסד לביטוח לאומי אישר לו גמלת סיעוד בשיעור 150 אחוזים.
- חרף 20 שנות תשלום פרמיות, כלל דחתה את תביעתו לגמלת הסיעוד מהפוליסה, בטענה שלא הוכיח קושי בביצוע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיום שמנתה הפוליסה: קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים והליכה.
- מנחם תבע את כלל בבית משפט השלום בהרצליה באוגוסט 2013, אך נפטר כארבעה חודשים אחרי הגשת התביעה. ילדיו צורפו כתובעים במקומו והמשיכו את ההליך.
- השופט יעקב שקד תמה על חוות דעתו של המומחה מטעם כלל, שקבע שמנחם מסוגל לבצע חלק ניכר מהפעולות, אף שבאותה חוות דעת כתב שמנחם אינו מצליח לסבן את פלג גופו התחתון. השופט כינה את הקביעה "אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת", והזכיר חוזר של הממונה על שוק ההון מאותה שנה שאסר על חברות ביטוח לפצל פעולות יומיום לתת פעולות כמו פלג גוף עליון מול תחתון.
- השופט שקד קבע שדחיית התביעה נעשתה בחוסר תום לב והיוותה הפרת חוזה, תוך שהוא מצטט את הפסוק "מפני שיבה תקום והדרת פני זקן", וחייב את כלל לשלם ליורשי מנחם כ-70 אלף שקל תגמולים והשבת פרמיות, 10,000 שקל נוספים על עוגמת נפש, ריבית כפולה מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל, וכן שכר טרחת עורך דין בשיעור 23.6 אחוזים מסכום הפיצוי.
מנחם, תושב הרצליה, שילם לכלל ביטוח פרמיות עבור פוליסת סיעוד במשך 20 שנה. כשחלה בגיל 93, החברה דחתה את תביעתו לגמלה. בית משפט השלום בהרצליה קבע שהדחייה נעשתה בחוסר תום לב וחייב את כלל בריבית כפולה.
מה קרה
ב-2012, כשהיה כבן 93, חלה הידרדרות משמעותית במצבו של מנחם: הוא נזקק למטפל שיעזור לו לקום, להתלבש, להתרחץ ולאכול, התקשה לשלוט על סוגריו ונפל מדי פעם. ביטוח לאומי אישר לו גמלת סיעוד בשיעור 150 אחוזים, אך כלל דחתה את תביעתו לגמלה מהפוליסה.
חוות הדעת הסותרת את עצמה
כלל טענה שמנחם לא הוכיח קושי בביצוע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיום. מומחה מטעמה קבע שהוא מסוגל לבצע חלק ניכר מהפעולות, אף שבאותה חוות דעת כתב שאינו מצליח לסבן את פלג גופו התחתון. השופט יעקב שקד כינה זאת "אבסורדי ובלתי מתקבל על הדעת".
ההליך אחרי מותו
מנחם תבע את כלל באוגוסט 2013 ונפטר כארבעה חודשים לאחר מכן. ילדיו צורפו כתובעים במקומו והמשיכו את ההליך עד לפסק הדין.
מה נפסק
השופט שקד קבע שהדחייה נעשתה בחוסר תום לב והיוותה הפרת חוזה, וחייב את כלל לשלם ליורשים כ-70 אלף שקל תגמולים והשבת פרמיות, 10,000 שקל נוספים על עוגמת נפש, ריבית כפולה מיום הגשת התביעה ועד התשלום, ושכר טרחת עורך דין בשיעור 23.6 אחוזים מסכום הפיצוי.
מה המשמעות עבורכם
אם תביעת סיעוד של הורה מבוגר נדחתה בטענה שהוא "מסוגל חלקית" לפעולה מסוימת, כדאי לבדוק את חוות הדעת לעומק. לעזרה בבדיקת הזכויות שלכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
האם חברת ביטוח רשאית לדרוש הוכחת קושי בביצוע פעולת יומיום אחת כמה תתי פעולות נפרדות, כמו פלג גוף עליון מול תחתון?
לא, לפי הפסיקה שתוארה כאן ולפי חוזר הממונה על שוק ההון שהוזכר בה. חברת ביטוח אינה רשאית לפצל פעולה אחת, כמו רחצה, לתת פעולות נפרדות כדי לטעון שהמבוטח מסוגל "חלקית" ולכן אינו זכאי לגמלה.
מה עושים אם חוות הדעת של מומחה חברת הביטוח סותרת את עצמה?
כדאי לקרוא את חוות הדעת המלאה בעיון ולסמן כל פער בין התיאור העובדתי של מצב המבוטח לבין המסקנה הסופית. בפסיקה שתוארה כאן, פער בדיוק כזה, בין תיאור חוסר יכולת לרחוץ חלק מהגוף לבין מסקנה שהמבוטח מסוגל לרחוץ את עצמו, שימש בסיס מרכזי לקביעת חוסר תום הלב של החברה.
מה קורה אם המבוטח נפטר במהלך ההליך המשפטי נגד חברת הביטוח?
כפי שקרה במקרה שתואר כאן, יורשי המבוטח יכולים להמשיך את ההליך במקומו ולזכות בפיצוי, כולל תגמולי הביטוח, פיצוי על עוגמת נפש וריבית.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888