קופת החולים מפנה אתכם לבית חולים רחוק כשיש קרוב? לקשישים יש זכות למרחק סביר
תקדים מנציבות קבילות הציבור: קופת חולים לא יכולה לכפות על מבוטחת מבוגרת עם קשיי ניידות לנסוע לבית חולים רחוק, כשבית חולים קרוב נמצא בהסדרי הבחירה של הקופה.
עובדות מהירות
- לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מבוטח זכאי לבחור נותן שירות מבין נותני השירות שבהסדר עם קופת החולים שלו (סעיף 23 לחוק), ושירותי הבריאות חייבים להינתן באיכות סבירה, בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו (סעיף 3(ד) לחוק).
- לפי חוזר אגף הפיקוח על קופות החולים מס' 6/2011, "יישום תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), תשס"ה-2005", מיום 9.6.2011, חל איסור מפורש על קביעת דירוג או סדרי עדיפות בין בתי חולים הכלולים בהסדר הבחירה של הקופה.
- לפי אוסף החלטות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בתחום בחירת נותני שירותים (נובמבר 2023), מבוטחת בת 73, תושבת כרכור, הופנתה לקבלת ייעוץ קרדיולוגי בבית החולים "הלל יפה" בחדרה, שבו אושפזה כחצי שנה קודם לכן (בהתחייבות הקופה) ועברה שם צנתור.
- קופת החולים סירבה לתת התחייבות לייעוץ ב"הלל יפה" והפנתה אותה במקום זאת לבית החולים "מאיר" בכפר סבא, הרחוק יותר ממקום מגוריה. המבוטחת טענה כי עקב גילה ומחלותיה יש לה קשיי ניידות, והיא מבקשת להמשיך להיות מטופלת בבית החולים הקרוב לביתה שבו כבר טופלה בעבר באופן מוצלח.
- הנציבות הבהירה לקופה כי "הלל יפה" היה באותה עת כלול בהסדרי הבחירה עבור המחוז שבו היא מתגוררת, שהקופה אינה רשאית לקבוע דירוג או סדרי עדיפות בין בתי חולים הכלולים בהסדר, ושלאור קשיי הניידות שלה יש לתת לה שירות במרחק סביר ממקום מגוריה. בעקבות כך הקופה נדרשה לאשר למבוטחת את קבלת השירות ב"הלל יפה".
אחת התלונות הנפוצות על קופות חולים היא סירוב להמשיך לטפל במבוטח בבית חולים שבו כבר טופל בעבר, תוך הפניה לבית חולים אחר, רחוק יותר. כשמדובר במבוטח מבוגר עם קשיי ניידות, לפער הזה יש משקל משפטי ממשי, כפי שמראה תקדים של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
המקרה: מבוטחת בת 73 מכרכור
מבוטחת בת 73, תושבת כרכור, הופנתה לקבלת ייעוץ קרדיולוגי. כחצי שנה קודם לכן היא אושפזה במחלקה הקרדיולוגית בבית החולים "הלל יפה" בחדרה, בהתחייבות הקופה, ועברה שם צנתור. כשביקשה לחזור לאותו בית חולים לצורך הייעוץ, קופת החולים סירבה לתת התחייבות ל"הלל יפה" והפנתה אותה במקום זאת לבית החולים "מאיר" בכפר סבא. המבוטחת טענה כי עקב גילה ומחלותיה יש לה קשיי ניידות, והיא מבקשת לקבל את השירות בבית חולים קרוב למקום מגוריה, שבו כבר טופלה בעבר בהצלחה.
אסור לקבוע דירוג בין בתי חולים בהסדר
הנציבות הבהירה לקופה כי "הלל יפה" היה באותה עת כלול בהסדרי הבחירה עבור המחוז שבו מתגוררת המבוטחת. בהתאם להוראות חוזר אגף הפיקוח על קופות החולים מס' 6/2011, "יישום תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), תשס"ה-2005", הקופה אינה רשאית לקבוע דירוג או סדרי עדיפות בין בתי חולים הכלולים בהסדר. במילים אחרות: אם שני בתי החולים נמצאים ברשימת הספקים המוכרים לאותו מחוז, הקופה לא יכולה להעדיף אחד על פני השני באופן גורף, ולדחוק מבוטח לבית החולים ה"פחות מועדף" עליה.
קשיי ניידות מחזקים את הזכות למרחק סביר
מעבר לאיסור הדירוג, הנציבות ציינה שלאור קשיי הניידות של המבוטחת, הנובעים מגילה וממחלותיה, יש לתת לה שירות במרחק סביר ממקום מגוריה, כפי שדורש סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקובע ששירותי הבריאות הכלולים בסל יינתנו "באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח". הנציבות ציינה גם שבמקרה הזה קיים רצף טיפולי בבית החולים הקרוב, שכבר טיפל במבוטחת בעבר. מטעמים אלה הקופה נדרשה לאשר למבוטחת את קבלת השירות ב"הלל יפה".
מה זה אומר עבורכם
אם קופת החולים מפנה הורה מבוגר או קשיש אחר שאתם מלווים לבית חולים רחוק יותר, בזמן שבית חולים קרוב יותר כלול בהסדרי הבחירה של הקופה למחוז המגורים, כדאי לבדוק: האם בית החולים הקרוב אכן מופיע ברשימת הסדרי הבחירה המתפרסמת באתר הקופה, והאם יש קשיי ניידות שכדאי לתעד בכתב מול הקופה. הקופה מחויבת להביא בחשבון את שני השיקולים הללו, ואינה רשאית להסתפק בטענה כללית ש"יש שירות באיכות טובה" בבית החולים הרחוק יותר.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים מסרבת לאשר טיפול בבית חולים קרוב שנמצא בהסדרי הבחירה שלה, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון 5400* (קול הבריאות). לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
קופת החולים מפנה הורה מבוגר שלי לבית חולים רחוק יותר, למרות שיש בית חולים קרוב בהסדר. מותר לה?
לא בהכרח. לפי תקדים של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אם שני בתי החולים כלולים בהסדרי הבחירה של הקופה לאותו מחוז מגורים, הקופה אינה רשאית לקבוע דירוג או סדרי עדיפות ביניהם, ולהעדיף את הרחוק יותר. כשיש גם קשיי ניידות בשל גיל או מחלות, לכך יש משקל נוסף לטובת קבלת השירות במרחק סביר מהבית.
מה זה בכלל "הסדרי בחירה", ואיך בודקים אם בית חולים מסוים נמצא בהם?
הסדרי בחירה הם רשימת נותני השירות (בתי חולים ומוסדות רפואיים) שהקופה התקשרה איתם עבור תושבי כל מחוז. קופות החולים מחויבות לפרסם את ההסדרים הללו באתרי האינטרנט שלהן. אם בית החולים שבו הייתם מטופלים בעבר מופיע ברשימה עבור מחוז מגוריכם, לקופה אין עילה לסרב רק משום שבית חולים אחר קרוב יותר לכאורה למטרותיה.
מה עדיף לציין בפנייה לקופה כדי לחזק את הבקשה להישאר קרוב לבית?
כדאי לפרט בכתב את קשיי הניידות הספציפיים (למשל קושי בנסיעות ארוכות, מחלות רקע, הצורך בליווי), ולציין שהטיפול הקודם התבצע באותו בית חולים ושהוא נמצא בהסדרי הבחירה של הקופה למחוז מגוריכם. אם הקופה מסרבת למרות זאת, אפשר להפנות למפורש לחוזר 6/2011 האוסר דירוג בין בתי חולים בהסדר.
מה עושים אם הקופה ממשיכה לסרב?
אפשר לבקש מהקופה תשובה מנומקת בכתב, ואם הסירוב נמשך בלי הסבר סביר, להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון 5400* (קול הבריאות) או באתר משרד הבריאות.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888