קופות חולים מסרבות לטפל בילדים הלומדים בחינוך המיוחד: מה מגיע להם ומה החסם
קופות החולים מסרבות בחלק מהמקרים לתת טיפולים המגיעים לילדים בחנ"ם מכוח חוק ביטוח בריאות, וגם ילדים על הרצף האוטיסטי לא תמיד מקבלים את הטיפול המגיע להם.
עובדות מהירות
- קופות החולים מסרבות בחלק מהמקרים לתת טיפולים המגיעים לילדים הלומדים בחנ"ם (מוסדות החינוך המיוחד) מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ועולה חשש למדיניות מכוונת שמטרתה לצמצם הוצאות (עמ׳ 386-387).
- משרדי הבריאות והחינוך וקופות החולים לא הסדירו את הממשק בין מוסדות החנ"ם לבין הקופות, כדי לאפשר קבלת הטיפולים בקופות במקרים שבהם החנ"ם אינו נותן אותם (עמ׳ 387).
- למשרד הבריאות אין מענה למקרים שבהם לא ניתנים טיפולים פרה-רפואיים לפעוטות על הרצף האוטיסטי במעונות יום ולילדים על הרצף בגני תקשורת, אף שהם זכאים לקבלם במסגרת טב"ם (טיפול בריאותי מקדם) (עמ׳ 386).
- לעיתים גם לא ניתנים במעונות יום שיקומיים טיפולים פרה-רפואיים לפעוטות שזכאים להם מכוח חוק מעונות יום שיקומיים; במקרים אלו הפעוטות והילדים אינם זכאים להשלים את החסר בקופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות (עמ׳ 386).
- מבקר המדינה המליץ למשרדי הבריאות, החינוך והרווחה לגבש מנגנון שיבטיח שפעוטות וילדים על הרצף האוטיסטי יקבלו את מלוא הטיפולים המגיעים להם במסגרת הטב"ם, אם במוסד החינוכי ואם באמצעות קופת החולים תוך קיזוז העלות (עמ׳ 387-388).
ילדים הלומדים במוסדות החינוך המיוחד (חנ"ם) זכאים, כמו כל ילד, לסל הטיפולים הפרה-רפואיים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בפועל, מצא דוח מבקר המדינה משנת 2017, קופות החולים לא תמיד נותנות את הטיפול הזה.
חשש למדיניות מכוונת לצמצום הוצאות
הדוח קבע כי קופות החולים מסרבות בחלק מהמקרים לתת טיפולים המגיעים לילדים הלומדים בחנ"ם מכוח חוק ביטוח בריאות, ועולה חשש למדיניות מכוונת שמטרתה לצמצם את ההוצאות. הבעיה מחריפה בשל כך שמשרדי הבריאות והחינוך וקופות החולים מעולם לא הסדירו את הממשק שבין מוסדות החנ"ם לבין הקופות, כדי לאפשר לילד לקבל בקופה את הטיפול שהמוסד החינוכי לא סיפק בפועל.
המשמעות המעשית: ילד שלומד בחנ"ם עלול למצוא את עצמו "נופל בין הכיסאות" - המוסד החינוכי מפנה אותו לקופה, והקופה טוענת שהטיפול אמור להינתן במסגרת החינוכית.
אותה בעיה בדיוק אצל פעוטות על הרצף האוטיסטי
בעיה דומה מצא הדוח גם אצל פעוטות וילדים על הרצף האוטיסטי הזכאים לטב"ם (טיפול בריאותי מקדם) לפי התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות: לפעוטות על הרצף במעונות יום שיקומיים ולילדים על הרצף בגני תקשורת (במסגרת החינוך המיוחד). למשרד הבריאות לא היה מענה למקרים שבהם הטיפולים הפרה-רפואיים המגיעים במסגרת הטב"ם לא ניתנים בפועל במסגרת החינוכית. באופן דומה, כשלא ניתנים במעונות יום שיקומיים טיפולים פרה-רפואיים שפעוטות זכאים להם מכוח חוק מעונות יום שיקומיים, הם אינם זכאים להשלים את החסר בקופת החולים לפי חוק ביטוח בריאות.
מה ממליץ מבקר המדינה
מבקר המדינה המליץ למשרדי הבריאות, החינוך והרווחה לגבש מנגנון שיבטיח שפעוטות וילדים על הרצף האוטיסטי יקבלו את מלוא הטיפולים הפרה-רפואיים המגיעים להם במסגרת הטב"ם, בין אם במוסדות החינוך שבהם הם שוהים ובין אם באמצעות קופות החולים, תוך שהקופות תקזזנה מהתקציב הייעודי לטב"ם את עלות הטיפולים הללו. המלצה דומה ניתנה לגבי מעונות יום שיקומיים. כמו כן המליץ הדוח למשרדי החינוך והבריאות ולקופות החולים ליצור ממשק רשמי בין החנ"ם לקופות, שיאפשר קבלת טיפולים בקופה גם לילדים הלומדים בחנ"ם ולילדים המשולבים בחינוך הרגיל.
הורים שנתקלים בסירוב מקופת החולים לטפל בילדם הלומד בחנ"ם, מומלץ שיבררו במפורש מול המוסד החינוכי ומול הקופה אילו טיפולים ניתנים בפועל במסגרת החינוכית, ולתעד כל סירוב בכתב לצורך פנייה עתידית.
שאלות נפוצות
למה קופת חולים עשויה לסרב לתת טיפול לילד הלומד בחינוך מיוחד?
דוח מבקר המדינה מציין חשש למדיניות מכוונת של הקופות לצמצם הוצאות, מתוך ההנחה שהטיפול אמור להינתן במסגרת החינוכית (חנ"ם). הבעיה היא שמשרדי הבריאות והחינוך וקופות החולים מעולם לא הסדירו רשמית מה קורה כשהטיפול לא ניתן בפועל בחנ"ם.
אם פעוט על הרצף האוטיסטי לא מקבל בגן התקשורת את הטיפול הפרה-רפואי שמגיע לו בטב"ם, אפשר לקבל אותו בקופת החולים במקום?
לפי הדוח, נכון למועד הביקורת לא היה מענה מוסדר למקרה כזה: הפעוטות לא היו זכאים להשלים את החסר בקופת החולים במקביל. מבקר המדינה המליץ לגבש מנגנון שיבטיח שהטיפול המלא יינתן בכל מקרה, אם במסגרת החינוכית ואם דרך הקופה.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888