קופת החולים סירבה לטיפול או לציוד: מתי פונים לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות
קופת החולים דחתה בקשה לטיפול, לתרופה או לציוד שיקומי ומיצית את הפנייה הפנימית? כך עוברים לנציבות קבילות הציבור של משרד הבריאות.
עובדות מהירות
- נציבות קבילות הציבור פועלת מכוח פרק ט׳ לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994, והיא יחידה במשרד הבריאות ולא בקופת החולים.
- אפשר להגיש קבילה נגד קופת חולים או נגד נותן שירותים מטעמה בנושאי סל הבריאות, ביטוחי הבריאות המשלימים (שב"ן) ומימוש זכויות כמטופל וכמבוטח, ובכלל זה סירוב למתן תרופה, בדיקה, טיפול שיקומי או ציוד רפואי.
- הקבילה נבחנת מול עמדת קופת החולים: הנציבות פונה לקופה, מקבלת את תגובתה ורק אז קובעת אם הקבילה מוצדקת.
- לפי תיקון לחוק משנת 2007, אם קופת חולים אינה מקיימת החלטה של הנציבות המורה לה לספק טיפול, המבוטח רשאי לממן את הטיפול בעצמו ולקבל החזר ישירות ממשרד הבריאות.
- הפנייה לנציבות היא בכתב בלבד: בדואר, בפקס, בדוא"ל או בטופס מקוון, ולא ניתן להגיש קבילה בשיחת טלפון.
אדם עם מוגבלות שקופת החולים דחתה את בקשתו לתרופה, לבדיקה, לטיפול שיקומי או לציוד רפואי, ומצא שהפנייה הפנימית לקופה לא הביאה לתוצאה, יכול לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. זו יחידה עצמאית במשרד הבריאות, נפרדת מקופות החולים עצמן, שתפקידה לבחון פניות של מבוטחים נגד הקופות.
על מה אפשר להגיש קבילה
אפשר להגיש קבילה נגד קופת חולים או נגד גורם הפועל מטעמה, בכל נושא הקשור למימוש זכויות כמטופל וכמבוטח: זכאות לתרופה, בדיקה או טיפול שנכללים בסל הבריאות הממלכתי, זכאות במסגרת ביטוח בריאות משלים (שב"ן), וכן ציוד שיקומי או רפואי שהקופה סירבה לספק. הקבילה יכולה לעסוק גם באיכות הטיפול, בהתנהלות מול הקופה או בעיכובים בלתי סבירים.
איך הנציבות בודקת קבילה
לאחר קבלת הקבילה, הנציבות פונה לקופת החולים ומבקשת את עמדתה. רק לאחר קבלת התייחסות הקופה, הנציבות מגבשת החלטה אם הקבילה מוצדקת. מדובר בתהליך של בירור, ולא בתגובה מיידית, ולכן חשוב לצרף בפנייה את כל המסמכים הרלוונטיים כבר מההתחלה, כדי לקצר את הבירור ככל האפשר.
מה קורה אם הקופה לא מקיימת את החלטת הנציבות
מאז תיקון לחוק משנת 2007, לנציבות יש כלים לאכיפת החלטותיה. אם קופת חולים אינה מקיימת החלטה של הנציבות שקבעה כי על הקופה לספק טיפול מסוים, קיים מסלול לפיו המבוטח רשאי לממן בעצמו את הטיפול ולקבל את הכסף בחזרה ישירות ממשרד הבריאות, לפי הכללים הנוגעים לכך. זהו הבדל מהותי לעומת המצב שקדם לתיקון, כשקביעות הנציבות היו בגדר המלצה בלבד.
איך פונים
הקבילה מוגשת בכתב בלבד. אפשר לשלוח בדואר לכתובת נציבות הקבילות, משרד הבריאות, רחוב ירמיהו 39, תיבת דואר 1176, ירושלים, מיקוד 9101002, לשלוח בפקס, לשלוח בדוא"ל, או להשתמש בטופס המקוון באתר משרד הבריאות. לא ניתן להגיש קבילה בשיחת טלפון, אך אפשר לקבל הכוונה כללית בטלפון קול הבריאות בכוכבית 5400.
נקודות למחשבה לפני שפונים
כדאי לוודא שהפנייה הפנימית לקופה כבר מוצתה ושיש בידיכם תשובה בכתב מהקופה, אם התקבלה כזו. כדאי לרשום ציר זמן ברור של הפניות שנעשו, ולציין במפורש מהו הטיפול או הציוד המבוקש ומדוע הוא נדרש מבחינה רפואית, ככל שהדבר תואם בין מסמכים רפואיים קיימים. ככל שהקבילה מנוסחת בצורה עובדתית וברורה, קל יותר לנציבות לבחון אותה מול עמדת הקופה.
חשוב לזכור לגבי מסגרת הזמן
הבירור מול הקופה אורך זמן, ולכן כדאי לפנות לנציבות בשלב מוקדם ולא להמתין זמן רב לאחר קבלת סירוב סופי מהקופה. אדם עם מוגבלות שנעזר בבן משפחה, במלווה אישי או בעובד סוציאלי לצורך ריכוז המסמכים והגשת הפנייה, יכול להיעזר בהם גם בשלב זה, כדי שהמסמכים יגיעו לנציבות מסודרים ומלאים כבר בפנייה הראשונה.
שאלות נפוצות
q
a
q
a
q
a
q
a
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 10.08.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888