הקופה מסרבת להחליף לכם את מכשיר ההנשמה כי הוא "לא עבר אקרדיטציה"? יש תקדים שאומר אחרת
מבוטחת בת 68 עם COPD קשה רכשה מכשיר הנשמה פרטי אחרי שהקופה סירבה להחליף לה את המכשיר התקול. נציבות קבילות הציבור חייבה את הקופה להחזיר לה את עלות המכשיר.
עובדות מהירות
- לפי התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, חלק ב', סעיף 15(5) ("אביזרים תכשירים וציוד רפואי"), מכשירי הנשמה כלולים בסל הבריאות "עפ"י המלצת רופא ריאות מומחה", בהשתתפות עצמית של המבוטח בשיעור 20%.
- לפי סעיף 3(ד) לחוק, שירותי הבריאות הכלולים בסל צריכים להינתן "לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר".
- לפי עלון/דוח דוגמאות מנציבות קבילות הציבור לשנת הפעילות 2019: מבוטחת בת 68, חולת COPD קשה, המחוברת ביום למחולל חמצן ובלילה למכשיר הנשמה (BIPAP) לצורך הנשמה בשנתה, חוותה התדרדרות במצבה הרפואי, והרופא המטפל המליץ להחליף את מכשיר ההנשמה הקיים במכשיר LOEWENSTEIN PRISMA VENT 40.
- הקופה סירבה להחליף את המכשיר, בטענה שמכשירי ההנשמה של ספקית פנימית ("כללית הנדסה") עונים על צרכיה, והפנתה אותה לקבל חוות דעת חיצונית ממומחה בשיקום נשימתי. לאחר שמומחה בבית החולים שיבא אישר בחוות דעת כי מכשיר ה-PRISMA VENT 40 מתאים למצבה (בשל יכולת לחץ וזרימה גבוהה יותר), הקופה דחתה את הבקשה בשנית, בטענה שהמכשיר המבוקש "לא עבר אקרדיטציה" אצלה.
- בעקבות כך רכשה המבוטחת את המכשיר באופן פרטי ופנתה לנציבות בדרישה להחזר כספי. הנציבות בדקה מול האגף לציוד רפואי במשרד הבריאות ומצאה שהמכשיר רשום בפנקס הציוד הרפואי הרשמי. לאור קביעת המומחה שהיה צורך רפואי דחוף בהחלפת המכשיר, חויבה הקופה לתת למבוטחת החזר כספי בגובה התעריף הציבורי, גם שלא אושר מראש לפני הרכישה.
מכשירי הנשמה ביתיים, כמו מכשירי BIPAP למטופלי מחלות ריאה קשות, כלולים בסל הבריאות לפי המלצת רופא ריאות מומחה. אבל מה קורה כשהקופה מתעקשת על דגם מסוים מתוך הציוד שבהסדר שלה, גם כשמומחה חיצוני, לעיתים מומחה שהקופה עצמה הפנתה אליו, קובע שדגם אחר מתאים יותר למצב הרפואי? תקדים מנציבות קבילות הציבור מראה מה קורה כשמבוטחת נאלצה לרכוש את המכשיר בעצמה.
המקרה: מבוטחת בת 68 עם COPD קשה
מבוטחת בת 68, חולת COPD (מחלת ריאות חסימתית כרונית) קשה, הייתה מחוברת ביום למחולל חמצן ובלילה למכשיר הנשמה מסוג BIPAP, המסייע לה לנשום במהלך השינה. בלעדיו, הריאות שלה עלולות להתמלא בפחמן דו-חמצני ומצבה עלול להחמיר מאוד. בעקבות התדרדרות במצבה הרפואי, הרופא המטפל המליץ להחליף את מכשיר ההנשמה הקיים במכשיר מדגם LOEWENSTEIN PRISMA VENT 40.
סירוב כפול: קודם ציוד פנימי, אחר כך "חוסר אקרדיטציה"
קופת החולים סירבה להחליף את המכשיר, בטענה שלאחר בדיקת החומר הרפואי נקבע שתומכי הנשימה של ספקית פנימית ("כללית הנדסה") עונים על צרכיה. הקופה אף הפנתה את המבוטחת לקבל חוות דעת "חיצונית" ממומחה בשיקום נשימתי. המבוטחת פנתה בהתאם למומחה בבית החולים שיבא, שקבע בחוות דעתו שמכשיר ה-PRISMA VENT 40, המאפשר לחץ וזרימת אוויר (FLOW) גבוהים יותר, מתאים למצבה ומומלץ. למרות זאת, הקופה דחתה את הבקשה בשנית, הפעם בטענה שהמכשיר המבוקש "לא עבר אקרדיטציה" אצלה.
הנציבות: המכשיר רשום בפנקס הציוד הרפואי הרשמי
משנוצר קיפאון בין הצדדים, המבוטחת רכשה את מכשיר ה-PRISMA VENT 40 באופן פרטי ופנתה לנציבות קבילות הציבור בדרישה להחזר כספי בגובה התעריף הציבורי. הנציבות בדקה מול האגף לציוד רפואי במשרד הבריאות, ומצאה שהמכשיר המבוקש רשום בפנקס הציוד הרפואי הרשמי. לאור קביעת המומחה שהיה צורך רפואי דחוף בהחלפת המכשיר, ושהמכשיר הקיים לא סיפק מענה יעיל למצבה, נקבע שהקופה הייתה אמורה לספק למבוטחת את המכשיר במועד שבו פנתה אליה, ושעליה לקבל החזר בגובה התעריף הציבורי בגין הרכישה הפרטית.
מה זה אומר עבורכם
לפי התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מכשירי הנשמה כלולים בסל לפי המלצת רופא ריאות מומחה, בהשתתפות עצמית רגילה של 20%. אם הקופה מסרבת להחליף מכשיר הנשמה או ציוד נשימתי אחר שרופא מומחה המליץ עליו, בטענה שהציוד החלופי "לא עבר אקרדיטציה" אצלה, כדאי לבדוק: האם הציוד המבוקש רשום בפנקס הציוד הרפואי של משרד הבריאות, והאם יש בידכם חוות דעת מפורשת של רופא מומחה שמסבירה למה הציוד הספציפי הזה, ולא אחר, נחוץ למצבכם. חשוב לדעת שגם כשהתברר שמדובר ברכישה פרטית ללא אישור מראש, ייתכן שתהיו זכאים להחזר בנסיבות מיוחדות של דחיפות רפואית מתועדת.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים מסרבת לספק או להחליף ציוד רפואי חיוני למרות המלצת רופא מומחה, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון קול הבריאות *5400. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
הקופה אומרת שמכשיר רפואי שהרופא המומחה ממליץ עליו "לא עבר אצלה אקרדיטציה", אז אי אפשר לספק אותו. זה תמיד נכון?
לא בהכרח. בתקדים שתואר כאן, הנציבות בדקה מול האגף לציוד רפואי במשרד הבריאות ומצאה שהמכשיר המבוקש רשום בפנקס הציוד הרפואי הרשמי. אקרדיטציה פנימית של הקופה לציוד ספק מסוים אינה שוללת אוטומטית זכאות למכשיר אחר שרשום בפנקס הציוד הרפואי ושמומחה, לעיתים אפילו מומחה שהקופה עצמה הפנתה אליו, מאשר שהוא מתאים למצב הרפואי הספציפי.
נאלצתי לרכוש ציוד רפואי בעצמי, בלי אישור מראש מהקופה, כי המצב היה דחוף. יש סיכוי לקבל החזר?
זה תלוי בנסיבות הספציפיות, וכדאי להדגיש: במקרה שתואר כאן ההחזר אושר באופן חריג, בעיקר מכיוון שהיה צורך רפואי דחוף מתועד, חוות דעת מפורשת ממומחה חיצוני, והמכשיר התברר כרשום בפנקס הציוד הרפואי. ככל שניתן, עדיף תמיד לנסות לקבל אישור מראש מהקופה. אם זה לא אפשרי בשל דחיפות, כדאי לתעד בכתב את כל ההמלצות הרפואיות ואת פניות הסירוב של הקופה, ולפנות לנציבות קבילות הציבור בבקשה לבחינת המקרה.
כמה השתתפות עצמית משלמים בדרך כלל על מכשירי הנשמה בסל הבריאות?
לפי התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ההשתתפות העצמית הרגילה על מכשירי הנשמה הניתנים לפי המלצת רופא ריאות מומחה היא 20% מעלות המכשיר. בתקדים שתואר כאן נקבע שהמבוטחת זכאית להחזר בגובה התעריף הציבורי בנסיבות המיוחדות של אותו מקרה (רכישה פרטית בעקבות סירוב חוזר ונשנה של הקופה); אם אתם בנסיבות דומות, כדאי לברר מול הקופה או מול נציבות הקבילות איך בדיוק מחושב ההחזר בעניינכם.
מה עושים אם הקופה ממשיכה לסרב להחליף ציוד רפואי חיוני, למרות המלצת מומחה?
בקשו מהקופה סירוב מנומק בכתב, וודאו שיש בידיכם חוות דעת מפורשת של רופא מומחה התומכת בצורך הרפואי. אם הסירוב נמשך, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון קול הבריאות *5400.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888