קופת החולים מספקת רק מכשיר ניידות מרשימת הספקים שלה, לא את מה שהתאים לכם שנים? יש תקדים
אחרי רפורמת 2024 קופות החולים מספקות מכשירי ניידות רק מהספקים שזכו במכרז שלהן. תקדים מראה מתי אפשר לקבל בכל זאת את המכשיר הספציפי שמתאים לכם.
עובדות מהירות
- ב-1.4.2024 נכנסה לתוקף רפורמה שבה עברה האחריות הביטוחית על מכשירי שיקום וניידות ממשרד הבריאות לקופות החולים, כך שמי שהיה רגיל לקבל מכשירים כאלה ישירות ממשרד הבריאות פונה מאז לקופת החולים שבה הוא מבוטח.
- לפי חוזר מינהל הרפואה מספר 1/2014 של משרד הבריאות, "נוהל אישור מכשירי שיקום וניידות" (מיום 7.1.2014), הזכאות לכריות מיוחדות למניעת פצעי לחץ (כגון כריות ויסקואלסטיות, כריות אוויר או כריות ג'ל) ניתנת לאנשים עם מוגבלות הרתוקים לצמיתות לכיסא גלגלים, שעונים גם על אחד מהתנאים הבאים: ליקוי בתחושה או חוסר תחושה בפלג הגוף התחתון, סיכון גבוה לפתח פצעי לחץ לפי סולם נורטון או סולם מדידה בינלאומי מוכר, או צורך בייצוב האגן לישיבה תפקודית ובטיחותית.
- לפי דוח הפעילות מספר 19 של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות (שנת פעילות 2024), מטופל המרותק לכיסא גלגלים 18 שנה, עם אחוז נכות של 150%, השתמש לאורך כל התקופה הזאת בכרית מסוג ROHO (כרית אוויר) שסיפק לו משרד הבריאות. אחרי הרפורמה מ-1.4.2024 פנה לקופת החולים שלו בבקשה להמשיך ולקבל כרית מאותו סוג, אך הקופה דחתה את הבקשה בטענה שהמוצר אינו ברשימת הספקים שזכו במכרז שלה למכשירי ניידות, והציעה חלופה מספק אחר.
- נציבות הקבילות הפנתה את הפנייה להתייעצות עם מנהל היחידה הארצית לשיקום ולניידות במשרד הבריאות, שמסר שכל הכריות, כולל כריות אוויר, שונות אחת מהשנייה, ושכאשר מדובר במטופל עם פגיעה בארבע הגפיים שיושב 18 שנה על כרית מסוימת, זו הכרית המתאימה לו ביותר, וכי אנשים עם מוגבלות מתקשים מאוד, עד כדי חוסר יכולת, להתיישב על כרית שונה.
- על בסיס חוות הדעת המקצועית הזאת פנתה נציבות הקבילות לקופה בבקשה לאשר למטופל את כרית ה-ROHO הספציפית, והקופה קיבלה את עמדת הנציבות ואישרה את הכרית המבוקשת, חרף היותה מחוץ לרשימת הספקים הרגילה שלה.
ב-1 באפריל 2024 עברה האחריות הביטוחית על מכשירי שיקום וניידות ממשרד הבריאות לקופות החולים. מי שהיה רגיל לקבל מכשירים כאלה, מכסאות גלגלים ועד כריות מיוחדות, ישירות ממשרד הבריאות, פונה מאז לקופה שלו. הבעיה: קופות החולים עובדות מול ספקים שזכו במכרזים שלהן, ולא תמיד המוצר הספציפי שהורגלתם אליו נמצא ברשימה הזאת.
מי בכלל זכאי לכרית מיוחדת למניעת פצעי לחץ
לפי חוזר מינהל הרפואה של משרד הבריאות, "נוהל אישור מכשירי שיקום וניידות", הזכאות לכריות מיוחדות כמו כריות ויסקואלסטיות, כריות אוויר או כריות ג'ל ניתנת לאנשים עם מוגבלות הרתוקים לצמיתות לכיסא גלגלים, שעונים גם על אחד מהתנאים הבאים: ליקוי בתחושה או חוסר תחושה בפלג הגוף התחתון, סיכון גבוה לפתח פצעי לחץ לפי סולם מדידה מוכר, או צורך בייצוב האגן לישיבה תפקודית ובטיחותית.
תקדים: 18 שנה על אותה כרית, ואז הרפורמה
דוח הפעילות של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2024 מתאר מקרה של מטופל המרותק לכיסא גלגלים 18 שנה, עם אחוז נכות של 150%, שהשתמש לאורך כל התקופה הזאת בכרית מסוג ROHO שסיפק לו משרד הבריאות. אחרי הרפורמה פנה לקופת החולים שלו בבקשה להמשיך ולקבל כרית מאותו סוג, אבל הקופה דחתה את הבקשה: המוצר, לפי הקופה, אינו ברשימת הספקים שזכו במכרז שלה למכשירי ניידות, והיא הציעה כרית חלופית מספק אחר.
מה הכריע את ההחלטה: לא מכרז, אלא חוות דעת רפואית
נציבות הקבילות לא הסתפקה בעמדת הקופה, ופנתה להתייעצות עם מנהל היחידה הארצית לשיקום ולניידות במשרד הבריאות. התשובה המקצועית הייתה ברורה: כל הכריות, כולל כריות אוויר, שונות אחת מהשנייה, ומטופל שסובל מפגיעה בארבע הגפיים ויושב 18 שנה על כרית מסוימת, זו הכרית המתאימה לו ביותר. יתרה מכך, נמסר שאנשים עם מוגבלות מתקשים מאוד, עד כדי חוסר יכולת, להתיישב על כרית שונה מזו שהורגלו אליה. על בסיס חוות הדעת הזאת ביקשה הנציבות מהקופה לאשר את הכרית הספציפית, והקופה קיבלה את העמדה ואישרה אותה, חרף היותה מחוץ לרשימת הספקים הרגילה שלה.
מה זה אומר עבורכם
אם קופת החולים מסרבת לספק לכם מכשיר ניידות או כרית ספציפית בטענה שהיא לא ברשימת הספקים שלה, המקרה הזה מראה שזה לא תמיד סוף פסוק. כדאי להסביר בפנייה לקופה כמה שנים אתם משתמשים במכשיר הספציפי, ואיזו בעיה רפואית קונקרטית הופכת מעבר למכשיר אחר לקשה או מסוכן. אם הקופה ממשיכה לסרב, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון 5400*, ולבקש שהעניין ייבדק מול היחידה הארצית לשיקום ולניידות במשרד הבריאות.
לליווי בפנייה לקופת החולים או לנציבות הקבילות, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
אחרי רפורמת 2024 קופת החולים אומרת שהיא יכולה לספק לי רק מכשיר ניידות מרשימת הספקים שזכו במכרז שלה, גם אם זה לא המכשיר שהתרגלתי אליו. זה סופי?
לא בהכרח. תקדים מדוח נציבות קבילות הציבור מראה שכשיש נימוק מקצועי אמיתי, כמו שימוש ממושך של שנים במכשיר ספציפי שקשה או מסוכן להחליף, אפשר לערער על ההחלטה מול הקופה, ואם זה לא מספיק, להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
מי בפועל קובע אם כרית אוויר אחת שקולה לכרית אוויר אחרת, כשמבקשים ממני לוותר על הדגם שהתרגלתי אליו?
בתקדים שתואר בדוח, ההכרעה לא התבססה על עמדת הקופה אלא על חוות דעת מקצועית של מנהל היחידה הארצית לשיקום ולניידות במשרד הבריאות, שבחן את מצבו הספציפי של המטופל (פגיעה בארבע הגפיים ושימוש של 18 שנה באותה כרית) וקבע שזו הכרית המתאימה לו, ולא כל כרית אוויר אחרת.
מאיפה בדיוק נובעת הזכאות לכרית מיוחדת למניעת פצעי לחץ?
לפי נוהל מכשירי שיקום וניידות של משרד הבריאות (חוזר מינהל רפואה 1/2014), הזכאות ניתנת לאנשים עם מוגבלות הרתוקים לצמיתות לכיסא גלגלים, שעונים גם על אחד מהתנאים הבאים: ליקוי או חוסר תחושה בפלג הגוף התחתון, סיכון גבוה לפתח פצעי לחץ לפי מבחן מוכר, או צורך בייצוב האגן לישיבה בטוחה ותפקודית.
מה כדאי לצרף לפנייה אם קופת החולים מסרבת לספק מכשיר ספציפי שהתרגלתי אליו שנים?
כדאי לתעד כמה שנים אתם משתמשים במכשיר הספציפי, איזו בעיה רפואית (למשל פגיעה בגפיים, חוסר תחושה או רגישות לפצעי לחץ) הופכת מעבר למכשיר אחר לקשה או מסוכן, ואם יש, חוות דעת של מרפא בעיסוק או רופא שמכיר את המקרה. ככל שהנימוק הרפואי מפורט יותר, כך קל יותר לקופה, או לנציבות הקבילות אם צריך להתערב, לאשר חריגה מרשימת הספקים הרגילה.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888