מדיקל קר-אמפא בבת ים: כדור מפוצל במקום המינון הנדרש ותרופה פגת תוקף במקרר
דוח בקרה של משרד הבריאות מוצא בבית החולים מדיקל קר-אמפא בבת ים מתן תרופה במינון שגוי ותכשיר פג תוקף במקרר, על אף ציוני רוקחות גבוהים.
עובדות מהירות
- בבקרה שנערכה בבית החולים ״מדיקל קר-אמפא״ בבת ים נמצא כי במחלקה לגריאטריה שיקומית המטופלים לא תמיד מקבלים את המינון המדויק שהם צריכים: במקום כדור סימבסטטין אחד במינון 40 מיליגרם ניתנו למטופל שני כדורים של 20 מיליגרם, אופן מתן שעלול להוביל לטעויות (עמוד 52 בדוח).
- במחלקה להנשמה ממושכת נמצא במקרר התרופות תכשיר שתוקפו כבר פג בחודש מאי 2023, וצוות המחלקה אף לא היה בקיא בערכי הטמפרטורה הנדרשים לאחסון תרופות ובזיהוי חריגה (עמוד 52 בדוח).
- באותה מחלקה נמצא גם שהחתימה הממוחשבת על מתן התרופות (קרדקס) לא איפשרה באותו רגע להפיק דוח של שעות המתן בפועל, ולפי הצוות מדובר בתקלה טכנית שתוקנה (עמוד 52 בדוח).
- כל זה קרה על אף שתחום הרוקחות קיבל בבקרה ציונים גבוהים מאוד: 95 אחוזים במחלקות הכרוניות, ועד 100 אחוזים במחלקה לגריאטריה שיקומית ובמחלקה לסיעוד מורכב תומך (עמוד 51 בדוח).
- בדוח צוין גם שמאחר שהמפעיל של המוסד השתנה, יש להעביר למשרד הבריאות תכנית עסק מעודכנת הנושאת את שם המפעיל החדש (עמוד 52 בדוח).
בית החולים ״מדיקל קר-אמפא״ בבת ים עבר בשנה האחרונה החלפת מפעיל ושיפוץ נרחב, ומשרד הבריאות ערך בו בקרה מקיפה בת יומיים בכל המחלקות. תחום הרוקחות קיבל בבקרה ציונים גבוהים מאוד, אך דווקא בגלל שהבקרה הייתה כה יסודית, היא הצליחה לאתר שני ממצאים ספציפיים וחשובים שנוגעים ישירות לבטיחות התרופות של המטופלים.
כדור מפוצל במקום המינון המדויק
במחלקה לגריאטריה שיקומית מצאה הבקרה שהמוסד לא תמיד מצויד במינון המדויק שהמטופל זקוק לו. כך למשל, במקום כדור אחד של סימבסטטין במינון 40 מיליגרם, קיבל מטופל שני כדורים של 20 מיליגרם. גם אם הכמות הכוללת זהה, פיצול המינון לשני כדורים שונים עלול להוביל לטעויות במתן, ולכן הדוח ממליץ להצטייד במינון הנדרש במדויק.
תרופה פגת תוקף ותקלה בתיעוד
במחלקה להנשמה ממושכת נמצא במקרר התרופות תכשיר שתוקפו כבר פג. מעבר לכך, הבקרה גילתה שהצוות באותה מחלקה לא היה בקיא בערכי הטמפרטורה הנדרשים לאחסון תרופות ובזיהוי חריגה מהם. בנוסף, החתימה הממוחשבת על מתן התרופות לא איפשרה באותו רגע להפיק דוח של שעות המתן בפועל, ולדברי הצוות מדובר בתקלה טכנית שתוקנה.
ציון גבוה לא מבטל ממצא ספציפי
תחום הרוקחות קיבל בבקרה ציונים גבוהים מאוד: 95 אחוזים במחלקות הכרוניות, ואף 100 אחוזים במחלקה לגריאטריה שיקומית ובמחלקה לסיעוד מורכב תומך. עם זאת, הממצאים שהתגלו מראים שגם מוסד עם ציון גבוה יכול להזדקק לתיקון מיידי בנקודות ספציפיות שנוגעות ישירות לבטיחות המטופלים.
מה אפשר לעשות
משפחות שמבקרות מטופל במוסד סיעודי יכולות לשאול את הצוות הסיעודי אילו תרופות קרוב המשפחה מקבל ובאיזה מינון, ולוודא שהמידע תואם את מה שרשום ברשומה הרפואית. אם עולה חשש, אפשר לפנות למוקד פניות הציבור של אגף הגריאטריה במשרד הבריאות.
שאלות נפוצות
איך טעות במינון, כמו מתן שני כדורים במקום כדור אחד, יכולה להזיק?
גם אם הכמות הכוללת של החומר הפעיל זהה, פיצול המינון לשני כדורים שונים מגדיל את הסיכוי לטעות, למשל שכחת כדור אחד מהשניים, ומקשה על הצוות לעקוב במדויק אחרי מה שניתן בפועל. לכן הדוח ממליץ להצטייד במינון המדויק הנדרש.
מה עושים עם תרופה שנמצאה פגת תוקף במקרר?
יש להוציא אותה מהמלאי מיד ולסמן תרופות בעלות תוקף קצר בבירור, כדי שהצוות ידע להשתמש בהן קודם או להחליפן בזמן, ולוודא שכל הצוות מכיר את טווחי הטמפרטורה הנדרשים לאחסון.
האם ציון גבוה בתחום הרוקחות אומר שאין שום סיכון?
לא. גם תחום עם ציון גבוה מאוד, כמו 95 עד 100 אחוזים במקרה הזה, יכול להכיל ממצא ספציפי וחשוב, כמו טעות מינון או תרופה פגת תוקף, שדורש תיקון מיידי.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888