קשישה בת 93 נדרשה להגיע לקופה כל שישה שבועות כדי לקבל זריקה לעין: הנציבות פתרה את זה בלי לצאת מהבית
מטופלת בת 93 קיבלה הזרקות עיניות סדירות חמש שנים, אך עם הכללת התרופה בסל נדרשה להגיע פיזית לקופה כל שישה שבועות רק כדי לשלם ולקבל התחייבות. נציבות קבילות הציבור פתרה את התהליך מרחוק.
עובדות מהירות
- מטופלת בת 93, חברת קופת חולים כללית, קיבלה הזרקות לעין של התרופה EYLEA (אפליברספט) במשך חמש שנים, מידי שישה שבועות, בבית החולים שיבא. היא החלה בטיפול עוד לפני שהוא הוכלל בסל הבריאות עבור ההתוויה הספציפית שלה, וקיבלה אותו באותה תקופה מכוח חברותה בביטוח המשלים (שב"ן).
- עם הרחבת הסל והכללת התרופה גם עבור ההתוויה שלה, נדרשה המטופלת לנהל מחדש תהליך מנהלי מורכב כל שישה שבועות: הגעה פיזית לבית המרקחת של הקופה לתשלום ההשתתפות העצמית עבור התרופה, לאחר מכן פנייה למשרד המרפאה להפקת ההתחייבות לבית החולים, ולבסוף שליחת אישור הרכישה גם למכון העיניים בבית החולים.
- הקובלת פנתה לנציבות קבילות הציבור בבקשה לפשט את התהליך ולבצעו באופן מקוון, מבלי להטריח את המטופלת בת ה-93 להגיע פיזית לקופה מדי שישה שבועות. הקופה השיבה בתחילה שמעת הכללת התרופה בסל עליה להגיע לבית המרקחת לתשלום ולהסדיר את ההתחייבות, וכי לא ניתן לשנות את התהליך.
- הנציבות פנתה לקופה והצביעה על כך שעם תחילת הזכאות בסל נוצרה הכבדה משמעותית על מטופלת מבוגרת שנדרשת להגיע לקופה כל שישה שבועות, כשההליך הנדרש לצורך הנפקת ההתחייבות כולל בפועל רק ביצוע תשלום, לא ניפוק פיזי של תרופה.
- בעקבות ההתערבות מצאה הקופה פתרון: מאחר שלמטופלת יש הוראת קבע, החיוב עבור התרופה יבוצע באמצעות שיחה טלפונית שלה לבית המרקחת, לאחר ביצוע הליך זיהוי לקוח. אישור הרכישה יועבר מבית המרקחת למשרד המרפאה, וההתחייבות תופק ותישלח למטופלת, כך שתוכל לקבלה מבלי להגיע כלל לקופה ולהעבירה בעצמה לבית החולים.
מטופלת בת 93 קיבלה הזרקות עיניות סדירות במשך חמש שנים, מידי שישה שבועות, בבית חולים שיבא. כשהתרופה הוכללה בסוף בסל הבריאות, במקום להקל עליה, התהליך דווקא הסתבך: היא נדרשה להגיע פיזית לקופה כל שישה שבועות רק כדי לשלם ולקבל מסמך התחייבות. נציבות קבילות הציבור בדקה את הנושא ומצאה פתרון שמאפשר לה לקבל את אותו מסמך בלי לצאת מהבית.
חמש שנות טיפול, ואז תהליך חדש ומסורבל
המטופלת קיבלה את התרופה EYLEA, הניתנת בהזרקה תוך-עינית לטיפול בניוון מקולרי, החל מתקופה שבה הטיפול עדיין לא היה כלול בסל הבריאות עבור ההתוויה הספציפית שלה, ומומן דרך הביטוח המשלים (שב"ן) שלה. עם הרחבת הסל והכללת התרופה גם עבור ההתוויה הזו, השתנה התהליך: מדי שישה שבועות היא נדרשה לסור לבית המרקחת של הקופה לתשלום ההשתתפות העצמית, לאחר מכן לפנות למשרד המרפאה כדי לקבל את ההתחייבות לבית החולים, ולבסוף לדאוג לשלוח אישור רכישה גם למכון העיניים שבו מתבצעת ההזרקה.
הפנייה לנציבות
הקובלת פנתה לנציבות קבילות הציבור וביקשה לפשט את התהליך ולבצעו באופן מקוון, כדי לא להטריח מטופלת בת 93 להגיע פיזית לקופה כל כך הרבה פעמים. בתחילה השיבה הקופה שמעת הכללת התרופה בסל, עליה להגיע לבית המרקחת ולהסדיר את ההתחייבות בעצמה, וכי לא ניתן לשנות את ההליך.
מה הנציבות מצאה
הנציבות פנתה לקופה והצביעה על כך שההליך הנדרש לצורך הנפקת ההתחייבות אינו כולל בפועל ניפוק של תרופה, אלא רק ביצוע תשלום, ולכן יש לבחון איך ניתן לבצע את החיוב באופן מקוון או מרחוק, כדי לא להכביד על מטופלת מבוגרת שנדרשת להגיע לקופה כל שישה שבועות.
הפתרון שנמצא
הקופה פעלה למציאת פתרון שיחסוך מהמטופלת את ההגעה למרפאה וההמתנה במשרד ובבית המרקחת. נמצא שמאחר שיש למטופלת הוראת קבע, ניתן לבצע את החיוב באמצעות שיחה טלפונית שלה לבית המרקחת, לאחר ביצוע הליך זיהוי לקוח לפי הנהלים. אישור הרכישה מועבר מבית המרקחת למשרד המרפאה, ההתחייבות מופקת ונשלחת אל המטופלת בהתאם לכללי הגנת המידע, כך שהיא יכולה לקבל אותה ולמסור אותה בבית החולים בעת הביקור לקבלת הזריקה, מבלי להגיע כלל לקופה.
מה זה אומר עבורכם
אם אתם או קרוב משפחה מבוגר מקבלים טיפול תרופתי קבוע וחוזר, וההכללה שלו בסל הבריאות יצרה דווקא תהליך מנהלי מכביד יותר מהמצב הקודם, כדאי לבדוק אם ניתן לבצע את התשלום וההתחייבות מרחוק, בעיקר כשההליך הנדרש הוא תשלום בלבד ולא קבלה פיזית של ציוד או תרופה. אם יש לכם הוראת קבע קיימת, זה יכול להיות הבסיס לפתרון דומה לזה שתואר כאן.
איך For You יכולים לעזור
אם תהליך מנהלי מול קופת החולים מכביד עליכם או על קרוב משפחה מבוגר, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון קול הבריאות *5400. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
קרוב משפחה מבוגר שלי מקבל טיפול קבוע וחוזר (כמו זריקות לעין) וצריך להגיע פיזית לקופה כל כמה שבועות רק כדי לממש אותו, יש מה לעשות?
כן. בתקדים שתואר כאן, נציבות קבילות הציבור קבעה שכאשר התהליך הנדרש כולל בפועל רק ביצוע תשלום ולא קבלה פיזית של תרופה או ציוד, על הקופה לבחון דרך לבצע את התהליך מרחוק, למשל באמצעות שיחה טלפונית לבית המרקחת כשיש הוראת קבע. אפשר לבקש מהקופה במפורש לבחון פתרון כזה, ואם היא מסרבת, לפנות לנציבות קבילות הציבור.
למה בכלל נוצר הצורך להגיע לקופה כל פעם מחדש, אם הטיפול כבר אושר וניתן באופן קבוע שנים?
במקרה שתואר כאן, השינוי נוצר דווקא בעקבות הכללת התרופה בסל הבריאות: לפני כן המטופלת קיבלה אותה דרך הביטוח המשלים בלי התהליך הזה, ועם הכללתה בסל התווסף תהליך תשלום והתחייבות חדש שלא היה קיים קודם. שינוי כזה בזכאות יכול, בלי כוונה, להכביד דווקא על מי שהטיפול שלו הכי קבוע וצפוי.
איך בדיוק עובד הפתרון המרחוק שאושר במקרה הזה?
המטופלת מתקשרת טלפונית לבית המרקחת של הקופה, עוברת הליך זיהוי לקוח לפי הנהלים, ומבצעת את התשלום באמצעות הוראת הקבע הקיימת שלה. אישור הרכישה מועבר מבית המרקחת למשרד המרפאה, וההתחייבות מופקת ונשלחת אליה בהתאם לכללי הגנת המידע, מבלי שתצטרך להגיע פיזית לקופה.
זה רלוונטי רק לזריקות לעין, או גם לטיפולים חוזרים אחרים?
העיקרון, ולא רק הפתרון הטכני הספציפי, רלוונטי לכל מצב שבו טיפול תרופתי קבוע וחוזר מחייב פנייה פיזית חוזרת לקופה רק לצורך תשלום והנפקת מסמך. אם אתם או קרוב משפחה נמצאים במצב דומה, כדאי להעלות את הנקודה מול הקופה ולבקש בדיקה של אפשרות דומה.
הקופה מתעקשת שאין אפשרות לשנות את התהליך המנהלי?
אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון קול הבריאות *5400, ולהסביר את ההכבדה הספציפית שנוצרת, בעיקר כשמדובר במטופל מבוגר או עם מוגבלות שהגעה חוזרת ותכופה לקופה מהווה לו נטל ממשי. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888