חברת מגדל מכרה לקשיש פוליסת סיעוד ללא כיסוי לדמנציה, ואז סירבה לשלם לו כשחלה בה: בית המשפט חייב אותה בריבית עונשית פי 20
פסיקה אמיתית מבית משפט השלום בהרצליה הראתה איך חברת מגדל מכרה לקשיש פוליסת ביטוח סיעודי לא חוקית, שלא כללה כיסוי לדמנציה, ואיך כשהוא חלה בדמנציה קשה היא עדיין סירבה לשלם לו, עד שבית המשפט חייב אותה בריבית העונשית המרבית האפשרית בחוק.
עובדות מהירות
- קשיש תושב הרצליה רכש בשנת 2004 מחברת מגדל פוליסת ביטוח סיעודי שלא כללה כיסוי למקרה של דמנציה, בניגוד לחוזר המפקח על הביטוח משנת 2003 שאסר באופן מפורש מכירת פוליסות סיעוד כאלה.
- בשנת 2016, כשהיה בן 85, לקה הקשיש בדמנציה קשה שבעקבותיה איבד את היכולת לבצע פעולות יומיום בסיסיות ונזקק לליווי צמוד מסביב לשעון. המוסד לביטוח לאומי וקופת חולים כללית הכירו במצבו הסיעודי והעניקו לו הטבות וקצבאות בהתאם.
- כשמשפחתו פנתה למגדל לקבל את תגמולי הסיעוד שלהם היה זכאי מתוקף הפוליסה, החברה דחתה את הבקשה: מומחים מטעמה שביקרו בביתו תיארו בחוות דעתם איך הוא נכשל שוב ושוב בביצוע פעולות יומיום בסיסיות, ובכל זאת קבעו שהוא "כשיר" לבצען.
- בתביעה שהגיש עורך הדין רפאל אלמוג בבית משפט השלום בהרצליה (תא"ק 12105-09-17), מינה השופט אמיר ויצנבליט מומחה לגריאטריה ופסיכיאטריה, שקבע חד משמעית שהקשיש סובל מדמנציה קשה ואינו מסוגל לבצע פעולות יומיום. מגדל גררה את ההליך כשלוש שנים, ועל סף דיון ההוכחות הציעה פשרה לתשלום מלא, שעורך הדין של הקשיש סירב לה.
- פסק הדין, שדווח ב-12.5.2019, קבע שמגדל פעלה שלא כדין במכירת הפוליסה הלא חוקית ושמומחיה פעלו בחוסר תום לב. השופט חייב את מגדל בתשלום מלוא תגמולי הסיעוד, בתוספת ריבית עונשית בשיעור של פי 20 מהריבית הרגילה במשק, השימוש הראשון בריבית העונשית המרבית הזו בסכסוך ביטוח סיעודי.
קשיש תושב הרצליה רכש ב-2004 פוליסת סיעוד ממגדל שלא כללה כיסוי לדמנציה, בניגוד לחוזר המפקח על הביטוח. כשחלה בדמנציה קשה ב-2016, מגדל עדיין סירבה לשלם לו. בית משפט השלום בהרצליה חייב אותה בריבית עונשית בשיעור המרבי האפשרי בחוק.
מה קרה
הפוליסה שנמכרה לקשיש ב-2004 הפרה חוזר מפקח על הביטוח משנת 2003 שאסר מכירת פוליסות סיעוד ללא כיסוי לדמנציה. ב-2016, כשהיה בן 85, הוא לקה בדמנציה קשה ואיבד את היכולת לבצע פעולות יומיום בסיסיות. ביטוח לאומי וקופת חולים כללית הכירו במצבו הסיעודי, אך מגדל סירבה לשלם לו.
חוסר תום הלב של מומחי החברה
מומחים מטעם מגדל ביקרו בביתו, תיארו בחוות דעתם איך הוא נכשל שוב ושוב בביצוע פעולות יומיום, ובכל זאת קבעו שהוא כשיר לבצען. המומחה שמינה בית המשפט קבע באופן חד משמעי שהוא סובל מדמנציה קשה ואינו מסוגל לבצע פעולות יומיום.
שלוש שנים של גרירת רגליים ופסק הדין
מגדל גררה את ההליך כשלוש שנים, ורק על סף דיון ההוכחות הציעה פשרה לתשלום מלא, שעורך הדין של הקשיש סירב לה כדי לקבל פסק דין פורמלי. השופט אמיר ויצנבליט חייב את מגדל בתשלום מלוא התגמולים בתוספת ריבית עונשית פי 20 מהריבית הרגילה במשק, השימוש הראשון בריבית העונשית המרבית הזו בסכסוך סיעודי.
מה המשמעות עבורכם
אם לקרוב משפחה מבוגר יש פוליסת סיעוד ישנה והיא נדחתה בטענה שהוא כשיר, כדאי לבדוק את התאריך והתנאים המדויקים. לעזרה בבדיקת הזכויות שלכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
האם פוליסת סיעוד שאינה כוללת כיסוי לדמנציה חוקית?
לפי פסק הדין שתואר כאן, פוליסה כזו שנמכרה אחרי 2003 מפרה במפורש את חוזר המפקח על הביטוח מאותה שנה, שאסר על חברות הביטוח למכור פוליסות סיעוד ללא כיסוי למקרי דמנציה. חברת הביטוח לא יכולה להסתתר מאחורי נוסח הפוליסה המקורית כדי להתחמק מתשלום.
מה עושים אם מומחה מטעם חברת הביטוח כותב בחוות דעתו תיאור של חוסר יכולת, אך מסכם שהמבוטח כשיר?
פער כזה בין התיאור העובדתי לבין המסקנה יכול לשמש כשלעצמו ראיה חזקה לחוסר תום לב מצד חברת הביטוח, כפי שקבע בית המשפט במקרה הזה. כדאי לשמור את חוות הדעת המלאה ולהציג את הסתירה הפנימית שבה לעורך דין או בהליך משפטי.
מה זו ריבית עונשית ומתי בית משפט מטיל אותה במלואה?
ריבית עונשית היא סנקציה כספית נוספת שבית משפט רשאי להטיל על חברת ביטוח שדחתה תביעה בחוסר תום לב, מעבר לתגמולים ולהפרשי ההצמדה הרגילים. במקרה שתואר כאן בחר השופט בשיעור המרבי האפשרי בחוק, פי 20 מהריבית הרגילה, בשל התנהלות החברה שנמשכה כשלוש שנים.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888