חברת הביטוח הפסיקה לשלם לו אובדן כושר עבודה אף שביטוח לאומי הכיר בו כנכה 100 אחוז: בית המשפט חייב את מגדל לשלם
פסיקה אמיתית מבית משפט השלום בתל אביב מראה שקביעת ביטוח לאומי על אי כושר לעבודה היא ראיה משמעותית נגד חברת ביטוח שמסרבת לשלם לפי פוליסת אובדן כושר עבודה, גם אם המבוטח עוזר מדי פעם במשפחה.
עובדות מהירות
- בית משפט השלום בתל אביב, בפסק דין של השופטת אורלי מור-אל (תא 43068-08-16), קיבל את תביעתו של גבר כבן 55 נגד חברת הביטוח מגדל, וחייב אותה לשלם לו תגמולים חודשיים לפי פוליסת אובדן כושר עבודה שבה הוא מבוטח.
- התובע עבד בעבר כתקליטן ולאחר מכן כקצב באטליז של חמיו ומאוחר יותר כמנהלו. סביב שנת 2002 חלה בקוליטיס, מחלה דלקתית כרונית במעי הגס. הפוליסה שלו הגדירה "אי כושר מוחלט לעבודה" כמצב שבו נשלל ממנו לפחות 75 אחוז מהכושר לעבוד במקצועו, ואין הוא יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו.
- מגדל שילמה לו תגמולים בתקופות שונות החל משנת 2002, אך בחודש מאי 2014 הפסיקה לשלם בטענה שאינו עונה על הגדרת אי הכושר, לאחר שרופא תעסוקתי מטעמה קבע שהוא כשיר לעיסוקים אחרים בשיעור 50 אחוז. מגדל הסתמכה גם על חוות דעת פסיכיאטרית וגם על דוח חוקר פרטי שלפיו התובע מגיע מדי פעם לעזור בחנות הבשר של חמיו לשעה או שעתיים.
- השופטת ציינה כי ביטוח לאומי הכיר בתובע כנכה בשל מחלתו: 50 אחוז נכות בשל המחלה עצמה, 10 אחוז בגין שינויים דלקתיים בעור ו-10 אחוז נכות פסיכיאטרית, ולאחר שפקידת שיקום של המוסד קבעה שהוא אינו כשיר לעבודה הועמדה נכותו על 100 אחוז.
- השופטת קבעה שהתובע מצוי באובדן כושר עבודה כהגדרת הפוליסה החל משנת 2014, דחתה את טענת מגדל שהוא יכול לנהל עסק עצמאי כסותרת את השכל הישר, וחייבה את מגדל לשלם לו את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך 30,000 שקל.
גבר שחלה במחלת מעי כרונית ואיבד את יכולתו לעבוד במקצועו תבע את חברת הביטוח מגדל, לאחר שזו הפסיקה לשלם לו תגמולי אובדן כושר עבודה לפי הפוליסה שלו. בית משפט השלום בתל אביב קיבל את תביעתו, בפסיקה שמראה כמה משקל יש לקביעת ביטוח לאומי כשמחליטים אם מבוטח איבד את כושר עבודתו.
מה קרה
התובע עבד בעבר כתקליטן, ולאחר מכן כקצב באטליז של חמיו, ובהמשך כמנהל העסק. סביב שנת 2002 חלה בקוליטיס, מחלה דלקתית כרונית במעי הגס, שבעקבותיה סבל לאורך השנים משלשולים רבים, צורך להשתמש בחיתולים, פצעים ופריחות, חולשה כללית ודיכאון. הוא היה מבוטח אצל מגדל בפוליסה שכללה כיסוי לאובדן כושר עבודה, שבמסגרתה מי שמוגדר "בלתי כשיר מוחלט לעבודה" זכאי לתגמולים חודשיים ולפטור מתשלום פרמיה.
לפי הפוליסה, מבוטח נחשב בלתי כשיר מוחלט אם נשלל ממנו לפחות 75 אחוז מהכושר לעבוד במקצוע שבו עבד, ואינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו ולהשכלתו. מגדל שילמה לתובע תגמולים בתקופות שונות החל משנת 2002, אך בחודש מאי 2014 הפסיקה לשלם, בטענה שהוא כשיר לעיסוקו כקצב בשיעור 50 אחוז, על בסיס חוות דעת רופא תעסוקתי מטעמה.
הראיות של מגדל מול קביעת ביטוח לאומי
מגדל ביססה את עמדתה על כמה ראיות: חוות דעת בתחום הפסיכיאטרי שקבעה שאין פגיעה בכושר העבודה מבחינה נפשית, חוות דעת רופא תעסוקתי שלפיה התובע כשיר לעבוד כמנהל חנות בשר או בעיסוק דומה, ודוח חוקר פרטי שלפיו חמיו של התובע אישר שהוא מגיע מדי פעם לעזור בחנות לשעה או שעתיים.
אלא שהשופטת אורלי מור-אל הפנתה לכך שבעקבות המחלה הכיר ביטוח לאומי בתובע כנכה: 50 אחוז נכות בשל המחלה עצמה, 10 אחוז בגין שינויים דלקתיים בעור, ו-10 אחוז נכות פסיכיאטרית. פקידת שיקום של המוסד קבעה שהתובע אינו כשיר לעבודה כלל, ועל בסיס זה הועמדה נכותו הכוללת על 100 אחוז.
מה קבע בית המשפט
השופטת מור-אל קבעה שהתובע מצוי באובדן כושר עבודה כהגדרת הפוליסה, החל משנת 2014 ועד מועד פסק הדין, לאחר שהשתכנעה כי אינו מסוגל לעבוד בעבודה שעבד בה לפני המחלה, ואף לא בחלק ממנה, גם אם הוא מגיע לעיתים לעזור בחנות. היא ציינה שטענת מגדל כאילו הוא מסוגל לנהל עסק עצמאי אינה מתיישבת עם השכל הישר.
בסיכומו של דבר נקבע שמגדל תשלם לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות החל מינואר 2014, בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך 30,000 שקל.
מה המשמעות עבורכם
אם אתם מבוטחים בפוליסת אובדן כושר עבודה וחברת הביטוח מסרבת לשלם, כדאי לדעת שקביעה של ביטוח לאומי על אי כושר לעבודה, ובפרט מסקנה של פקידת שיקום, יכולה לשמש ראיה חשובה נגד עמדת חברת הביטוח, גם אם הגדרת "אי כושר" בפוליסה הפרטית שונה מההגדרות של ביטוח לאומי. כדאי גם לדעת שעזרה מזדמנת ומוגבלת למשפחה אינה שקולה בהכרח לכושר עבודה של ממש. לייעוץ ראשוני על זכויותיכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
אם ביטוח לאומי הכיר בי כנכה, האם זה מחייב את חברת הביטוח הפרטית לשלם לי?
לא באופן אוטומטי, כי לכל פוליסה הגדרה משלה למצב המזכה בתשלום. אבל כפי שמראה המקרה הזה, קביעה של ביטוח לאומי, ובפרט מסקנה של פקידת שיקום שהמבוטח אינו כשיר לעבודה, יכולה לשמש ראיה משמעותית בבית המשפט נגד סירוב של חברת הביטוח להכיר באותו מצב.
האם עזרה מזדמנת למשפחה, כמו כניסה לחנות לשעה או שעתיים, מספיקה כדי שחברת ביטוח תטען שאני כשיר לעבודה?
במקרה הזה בית המשפט דחה טענה כזו, וקבע שעזרה מזדמנת ומוגבלת בהיקפה אינה שקולה לכושר אמיתי להשתכר מעבודה סדירה. ככל שחברת ביטוח מסתמכת על תצפית כזו כדי לשלול תגמולים, חשוב להראות לבית המשפט את ההבדל בין עזרה נקודתית לבין עבודה בפועל.
יש לי פוליסת אובדן כושר עבודה וחברת הביטוח הפסיקה לשלם לי, מה כדאי לבדוק קודם כול?
כדאי לבדוק מדויק את הגדרת "אי כושר מוחלט" או "אובדן כושר עבודה" בפוליסה שלכם, כמה אחוזים מהכושר במקצועכם המקורי נדרשים, ומה נחשב "עיסוק סביר אחר" לפי הכשרתכם והשכלתכם. כדאי גם לאסוף את כל ההחלטות של ביטוח לאומי, כולל קביעות ועדות רפואיות ופקידות שיקום, כתימוכין לטענתכם.
מתמודדים עם מחלה כרונית וחברת ביטוח מסרבת לשלם תגמולי אובדן כושר עבודה?
מומלץ לשמור על כל התיעוד הרפואי לאורך השנים, כולל עדויות קרובי משפחה על ההשפעה היומיומית של המצב, ולא להסתפק בסירוב ראשוני של חברת הביטוח. לייעוץ ראשוני על זכויותיכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888