משכנות הזהב בחדרה: למקרר התרופות אין מערכת התרעה ותקלה עלולה שלא להתגלות 6 ימים
בבקרת הרוקחות במשכנות הזהב בחדרה נמצא כי מיזוג האוויר בחדר התרופות רק מחמם, ומקררי המחלקות חרגו מטמפרטורה בלי מערכת התרעה.
עובדות מהירות
- בבדיקת אחסון התרופות במוסד נמצא כי אין למקרר התרופות מערכת התרעה, כך שתקלה עלולה שלא להתגלות עד למועד עבודתו הבא של הרוקח, פרק זמן של עד 6 ימים (עמוד 23 בדוח).
- בבדיקת מיזוג האוויר בחדר התרופות התברר כי המזגן כרגע מסוגל רק לחמם ולא לקרר, מה שעלול לחשוף את התרופות לחריגת טמפרטורה ואף להשמדתן, וצוות הבקרה דרש להפריד אותו מהמערכת הכללית של המוסד (עמוד 25 בדוח).
- בבדיקת אוגרי הטמפרטורה של מקררי התרופות בכל המחלקות נמצאו חריגות טמפרטורה תכופות שאינן קשורות לפתיחת הדלת, ותרופות מהמקרר הוכנסו להסגר עד לבירור מול הספקים (עמוד 25 בדוח).
- עגלת הטיפולים המשמשת את הצוות בחלוקת תרופות נמצאה מכילה תרופות שהיה עליהן להיות מאוחסנות בחדר תרופות עם בקרת טמפרטורה, ולא בעגלה (עמוד 25 בדוח).
- בסיכום הכללי של תחום הרוקחות דרש צוות הבקרה במפורש להצטייד במערכת התרעה למקרר התרופות ולתקן את בעיית החימום במקום קירור בחדרי התרופות (עמוד 26 בדוח).
בבקרת הרוקחות שערך צוות מחוז חיפה במוסד משכנות הזהב בחדרה בתאריך 25.11.2024, קיבל התחום ציון משוקלל של 87 אחוזים, אבל מתחת למספר הזה מסתתרים כמה ממצאים שנוגעים ישירות לבטיחות התרופתית של המטופלים.
מקרר בלי מערכת התרעה
הבקרה מצאה כי למקרר התרופות במוסד אין מערכת התרעה על תקלה. המשמעות המעשית: אם המקרר מפסיק לקרר כראוי, אף אחד לא יידע על כך באופן מיידי. הדוח מציין במפורש שהמצב עלול להימשך עד 6 ימים, עד למועד עבודתו הבא של הרוקח במוסד, לפני שהתקלה תתגלה בכלל.
מיזוג שמחמם במקום לקרר
ממצא נוסף ומטריד לא פחות נוגע לחדר התרופות עצמו: כשצוות הבקרה ביקש מהצוות להדליק את המזגן בחדר, התברר שהוא כרגע מסוגל רק לחמם ולא לקרר. מכיוון שהמזגן מחובר למערכת המיזוג הכללית של המוסד, קיים סיכון ממשי שהתרופות בחדר יחשפו לחריגות טמפרטורה, ואף להשמדתן. צוות הבקרה דרש להפריד את המיזוג של חדר התרופות מהמערכת הכללית באופן מיידי.
חריגות טמפרטורה גם במחלקות
הבעיה לא הצטמצמה לחדר התרופות המרכזי. בבדיקת אוגרי הטמפרטורה של מקררי התרופות בכל המחלקות נמצא כי קיימות חריגות טמפרטורה תכופות, שאינן קשורות לפתיחת הדלת. בעקבות כך, חלק מהתרופות שהיו במקרר הוכנסו להסגר, כלומר הוצאו משימוש עד שיתברר מול ספקי התרופות אם הן עדיין תקינות. גם בעגלת הטיפולים המשמשת את הצוות בחלוקת תרופות נמצאו תרופות שהיו צריכות להיות מאוחסנות בחדר עם בקרת טמפרטורה, ולא בעגלה.
מה אפשר לעשות
בני משפחה של מטופלים במוסדות סיעודיים רשאים לבקש מהצוות המטפל ומהרוקח המוסדי הסבר על אופן אחסון התרופות ועל מעקב הטמפרטורה במקררי התרופות. אם יש חשש ממשי אפשר לפנות בשאלה או בתלונה למוקד קול הבריאות של משרד הבריאות.
שאלות נפוצות
למה מערכת התרעה למקרר תרופות כל כך חשובה במוסד סיעודי?
תרופות רבות הניתנות לקשישים במוסדות סיעודיים חייבות להישמר בטווח טמפרטורה צר כדי לשמור על יעילותן ובטיחותן. בלי מערכת התרעה, חריגת טמפרטורה עלולה להימשך ימים בלי שאף אחד ישים לב, בדיוק כפי שנמצא במקרה הזה.
מה קורה לתרופות שנכנסות ל"הסגר" בעקבות חריגת טמפרטורה?
תרופות המוכנסות להסגר אינן ניתנות למטופלים עד שמתברר מול הספק אם הן עדיין בטוחות לשימוש או שיש להשמיד אותן, תהליך שעלול לעכב טיפול תרופתי שוטף.
מה אפשר לעשות אם יש חשש לניהול תרופתי לקוי אצל קרוב משפחה במוסד סיעודי?
אפשר לבקש מהצוות המטפל ומהרוקח המוסדי הסבר על אופן אחסון התרופות ומעקב הטמפרטורה, ואפשר גם לפנות בשאלה או בתלונה למוקד קול הבריאות של משרד הבריאות במספר 5400*.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888