נאות אבי-אחוזת אייל, אור יהודה: אוגר טמפרטורה שלא מדד מאז 2022 ותרופות שהוצגו כתקינות
בקרת הרוקחות במוסד נאות אבי-אחוזת אייל באור יהודה מצאה אוגר מקרר תרופות שלא מדד מאז 2022, תרופות פג תוקף ותרופה שחסרה למטופל
עובדות מהירות
- בתחום הרוקחות קיבל המוסד ציון משוקלל של 85 מתוך 100, כאשר במוסד מועסק רוקח בהיקף משרה של 4 שעות שבועיות בלבד (עמוד 20 בדוח).
- בבדיקה אקראית בארון תרופות הרזרבה נמצאו שני תכשירים שתוקפם פג, האחד בחודש 3/24 והשני בחודש 2/24 (עמוד 20 בדוח).
- בבדיקת נתוני האוגר המשמש לניטור הטמפרטורה במקרר התרופות התגלה כי הוא אינו מבצע מדידות כלל מאז שנת 2022, ולמרות זאת בתיעוד הטמפרטורה היומי צוין באופן שגוי כי הטמפרטורה תקינה (עמוד 21 בדוח).
- בעקבות הממצא הוכנסו כל תרופות הקירור במוסד להסגר, והמוסד דיווח למבקרים כי רכש אוגר חדש והשמיד את התרופות שהיו מאוחסנות במקרר (עמוד 21 בדוח).
- לאחד המטופלים חסרה תרופה להורדת כולסטרול במשך מספר ימים, כאשר הדוח מציין במפורש כי זו הערה חוזרת מבקרה קודמת (עמוד 21 בדוח).
דוח בקרת רישוי של משרד הבריאות במוסד "בית אבות נאות אבי-אחוזת אייל, אור יהודה" (קוד מוסד 23774), שנערך ב-08.09.2024, מצא בתחום הרוקחות ציון משוקלל של 85 מתוך 100, לצד כמה ליקויים משמעותיים בניהול ובאחסון התרופות. במוסד מועסק רוקח בהיקף משרה מצומצם של 4 שעות שבועיות בלבד.
תרופות שתוקפן פג בארון הרזרבה
בבדיקה אקראית שערכו מבקרי משרד הבריאות בארון תרופות הרזרבה, נמצאו שני תכשירים שתוקפם פג: האחד בחודש מרץ 2024 והשני בחודש פברואר 2024. עוד נמצא כי לאחד המטופלים חסרה תרופה להורדת כולסטרול במשך מספר ימים, כאשר הדוח מציין במפורש שזו הערה חוזרת שכבר עלתה בבקרה קודמת.
הממצא המרכזי: אוגר טמפרטורה שלא פעל מאז 2022
הממצא המשמעותי ביותר עלה מבדיקת נתוני האוגר (מכשיר ניטור ותיעוד ממוחשב) המשמש למדידת הטמפרטורה במקרר התרופות. הבקרה גילתה שהאוגר אינו מבצע מדידות כלל מאז שנת 2022, כמעט שנתיים לפני מועד הבקרה. למרות זאת, בתיעוד הטמפרטורה היומי, שאמור להתבסס על נתוני האוגר, צוין שוב ושוב באופן שגוי כי הטמפרטורה תקינה. לדברי אחראי המחלקה, הנתונים נלקחו בפועל ממד חום מינימום-מקסימום המיועד לניטור טמפרטורת החדר, ולא ממכשיר המבצע מדידה רציפה כנדרש לתרופות בקירור.
הסגר על תרופות הקירור והשמדתן
בעקבות הממצא, כל תרופות הקירור במוסד הוכנסו להסגר מיידי. לאחר הבקרה דיווח המוסד כי רכש אוגר חדש וכי התרופות שהיו מאוחסנות במקרר הושמדו, מכיוון שלא ניתן היה להבטיח את תקינות תנאי האחסון שלהן לאורך תקופה ארוכה כל כך.
ליקויים נוספים באחסון ובמעקב
הדוח מציין גם כי מד החום המשמש לניטור טמפרטורת החדר לא נשא תאריך כיול, וכי בעגלת חלוקת התרופות אוחסנו תכשירים לשימוש פנימי יחד עם חומרי חיטוי, ליקוי שהוגדר כהערה חוזרת. כן נמצא כי רשימת התרופות האסורות לכתישה ולהזנה אנטרלית, התלויה במחלקה, לא הייתה מעודכנת ולא כללה תרופה מוכרת שאסורה בריסוק.
שאלות נפוצות
למה חשוב שהאוגר שמנטר את טמפרטורת מקרר התרופות יעבוד ברציפות?
תרופות רבות מחייבות טווח קירור מדויק כדי לשמור על יעילותן. אוגר תקין דוגם את הטמפרטורה באופן רציף ומאפשר לגלות תקלה מיד, ואילו אוגר לא פעיל מונע כל אפשרות לוודא שהתרופות לא נחשפו לטמפרטורות לא תקינות.
מה עשה המוסד לאחר שהתגלה שהאוגר לא עבד מאז 2022?
הוכנסו כל תרופות הקירור להסגר, והמוסד דיווח כי רכש אוגר חדש וכי התרופות שהיו במקרר הושמדו.
האם היקף המשרה של הרוקח במוסד משפיע על ממצאים כאלה?
הרוקח מועסק במוסד 4 שעות שבועיות בלבד ומבצע בקרה במחלקה אחת לחודש, מה שמצמצם את הזמן לאיתור תקלות שוטפות ומגביר את התלות בתיעוד היומי של הצוות הסיעודי.
שאלות נפוצות
למה חשוב שהאוגר שמנטר את טמפרטורת מקרר התרופות יעבוד ברציפות?
תרופות רבות, בעיקר תרכיבים ביולוגיים ואינסולין, מחייבות טווח קירור מדויק כדי לשמור על יעילותן. אוגר תקין דוגם את הטמפרטורה כל 15 דקות ומאפשר לגלות תקלה מיד. כשהאוגר אינו פועל, אי אפשר לדעת אם התרופות נחשפו לטמפרטורות לא תקינות, גם אם התיעוד היומני "הידני" מציין שהכול תקין.
מה עשה המוסד לאחר שהתגלה שהאוגר לא עבד מאז 2022?
לפי הדוח, בעקבות הממצא הוכנסו כל תרופות הקירור להסגר, והמוסד דיווח כי רכש אוגר חדש וכי התרופות שהיו במקרר הושמדו, כדי למנוע שימוש בתרופות שלא ניתן להבטיח את תקינות אחסונן.
האם היקף המשרה של הרוקח במוסד משפיע על ממצאים כאלה?
הדוח מציין כי הרוקח מועסק במוסד 4 שעות שבועיות בלבד ומבצע בקרה במחלקה אחת לחודש, מה שמצמצם את הזמן העומד לרשותו לאיתור תקלות שוטפות כמו כשל באוגר או תרופות שחסרות, ומגביר את התלות בתיעוד היומי של הצוות הסיעודי.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888