תרופות פגות תוקף וטעויות במרשמי סמים בבר"ג רמת גן
דוח הבקרה בבר"ג ברמת גן מפרט תרופות פגות תוקף, טיפות עיניים שאוחסנו שלא כראוי וליקויים בניהול פנקס הסמים המסוכנים.
עובדות מהירות
- בארון התרופות המרוכז במחלקה נמצאו תרופות שפג תוקפן, ביניהן משאף ונטולין (VENTOLIN INH) שתוקפו פג עוד ביוני 2024 (עמוד 10 בדוח).
- טיפות עיניים מסוג LATRO, המחייבות אחסון בקירור, נמצאו מאוחסנות בטמפרטורת החדר, והמוסד התבקש להוציאן לפסילה (עמוד 21 בדוח).
- אצל מטופל המקבל טבליות טגרטול בשחרור מושהה נמצאו בתא התרופות האישי שלו גם טבליות טגרטול בשחרור מיידי, ממצא שהבודקים הגדירו כבעיית בטיחות (עמוד 22 בדוח).
- בבדיקת פנקס הסמים המסוכנים נמצא כי העתק המרשם אינו נושא תמיד את תאריך קבלת הסם ואת מספר העמוד בפנקס שבו נרשמה הקבלה, כנדרש בתקנות 9(ב) ו-11(ב) (עמוד 22 בדוח).
- הבודקים מצאו גם כי אריזת הסם אינה נושאת את שם המטופל שעבורו נופק, כנדרש בתקנה 12(א), וכי האחות האחראית אינה חתומה על כל עמוד בפנקס הסמים כאישור לנכונותו (עמוד 22 בדוח).
תחום הרוקחות בבקרת הפתע שנערכה בבר"ג ברמת גן ב-2.12.2024 קיבל ציון משוקלל של 94%, ציון גבוה יחסית לתחומים אחרים באותה בקרה. עם זאת, בתוך התחום הזה מצאו הבודקים כמה ליקויים קונקרטיים באחסון תרופות ובניהול פנקס הסמים המסוכנים, שמומלץ להכיר.
תרופות שפג תוקפן
בארון התרופות המרוכז של המחלקה נמצאו מספר תרופות שפג תוקפן, ביניהן משאף ונטולין (VENTOLIN INH) שתוקפו פג עוד ביוני 2024 (עמוד 10 בדוח). בבדיקה נפרדת של תחום הרוקחות עצמו נמצא כי גם בארון הרזרבה יש תכשירים פגי תוקף, והמוסד התבקש לסרוק את כל מלאי התרופות ולוודא את תקינותו (עמוד 22 בדוח).
טיפות עיניים שאוחסנו שלא כראוי
טיפות עיניים מסוג LATRO, שמחייבות אחסון בקירור, נמצאו מאוחסנות בטמפרטורת החדר. המוסד התבקש להוציאן לפסילה מיידית (עמוד 21 בדוח).
שתי צורות שחרור של אותה תרופה בתא אחד
ממצא בטיחותי נוסף נגע למטופל המקבל כדורי טגרטול בשחרור מושהה. בתא התרופות האישי שלו נמצאו גם כדורי טגרטול בשחרור מיידי, שהמטופל כלל אינו אמור לקבל. הבודקים ציינו כי מטעמי בטיחות צריכות להימצא בתא רק התרופות שהמטופל מקבל בפועל (עמוד 22 בדוח).
ליקויים בניהול פנקס הסמים המסוכנים
בבדיקת פנקס הסמים המסוכנים נמצא כי העתק המרשם אינו נושא תמיד את תאריך קבלת הסם ואת מספר העמוד בפנקס שבו נרשמה הקבלה, כנדרש בתקנות 9(ב) ו-11(ב). כן נמצא כי אריזת הסם אינה נושאת את שם המטופל שעבורו נופק, כנדרש בתקנה 12(א), וכי האחות האחראית אינה חתומה על כל עמוד בפנקס כאישור לנכונותו, כנדרש בתקנה 14(ב) (עמוד 22 בדוח).
למה זה משנה
ניהול קפדני של תרופות וסמים מסוכנים הוא אחד הבסיסים לבטיחות מטופלים במוסדות סיעודיים. תרופה שפג תוקפה, טיפות שאוחסנו לא נכון או תא תרופות עם שתי צורות של אותה תרופה, כל אלה יכולים להוביל בפועל לטעות מתן. משפחות יכולות לשאול את הצוות הרפואי איזה תהליכי בקרה קיימים במוסד לגבי תוקף תרופות ותיעוד סמים.
שאלות נפוצות
מה הסיכון בהחזקת תרופות פגות תוקף בבית אבות?
תרופה שפג תוקפה עלולה לאבד מיעילותה או להשתנות כימית, מה שעלול לפגוע ביעילות הטיפול או לגרום לתופעות לוואי בלתי צפויות אצל מטופלים מבוגרים וחלשים.
למה יש חוקים כה מפורטים על ניהול פנקס הסמים המסוכנים?
סמים כמו נגזרות מורפיום מסוכנים במיוחד לשימוש לרעה או לטעויות מנה, ולכן החוק מחייב תיעוד קפדני של כל תנועה שלהם, כולל תאריכים, חתימות ושמות מטופלים, כדי לאפשר מעקב מלא ומניעת אובדן או שימוש בלתי מבוקר.
מה משמעות זה שנמצאו שתי צורות שחרור של אותה תרופה בתא אחד?
זהו סיכון לטעות מתן, מכיוון שצורת שחרור מושהה וצורת שחרור מיידי של אותה תרופה פועלות אחרת בגוף, והנהלים דורשים שבתא האישי של המטופל יימצאו רק התרופות שהוא בפועל מקבל.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888