מורפין רשום בפנקס הסמים על שם מטופל שנפטר במוסד בית פרוטיאה בהרצליה
בקרת רוקחות של משרד הבריאות מצאה כי מורפין הניתן בזריקות נוהל בפנקס הסמים המסוכנים תחת שם מטופל שכבר נפטר, במוסד בית פרוטיאה בהרצליה.
עובדות מהירות
- תחום הרוקחות במוסד בית פרוטיאה בהרצליה קיבל ציון משוקלל גבוה של 97 אחוזים; במוסד מועסקת רוקחת ותיקה ומקצועית, העומדת בהיקף המשרה ובשעות העבודה הנדרשים לצורך אישור התפקיד (עמוד 19 בדוח).
- לצד זאת נמצא כי מתן התרופות בקרדקס הממוחשב אינו מתועד בדיוק בהתאם לשעות ההוראה: תרופות שאמורות להינתן בשעה 20:00 ו-21:00 נחתמות יחדיו, וכן תרופות של השעה 17:00 ו-18:00, כאשר בדוח צוין במפורש כי זו הערה חוזרת מבקרה קודמת (עמוד 19 בדוח).
- ממצא חמור נוסף התגלה בבדיקת פנקס הסמים המסוכנים: מורפין הניתן בזריקות מנוהל תחת שמו של מטופל שכבר נפטר, במקום דף מעקב נפרד לכל סם הניתן לחולה כפי שנדרש לפי טופס 5 לתקנות, תקנה 11(ג); הדוח קובע במפורש כי הדבר 'אינו תקין' (עמוד 20 בדוח).
- בנספח כוח האדם נמצא כי תקן הרוקח המינימלי הנדרש עומד על 3.360 משרה שבועית, ואילו בפועל הועסקה רוקחת בהיקף 3.000 משרה, פער של 11.3 אחוזים מתחת לתקן (עמוד 23 בדוח).
תחום הרוקחות הוא אחד התחומים החשובים ביותר בבקרת מוסדות סיעודיים, שכן טעויות במתן תרופות או בניהול סמים מסוכנים עלולות לסכן מטופלים. בבקרה שערך משרד הבריאות במוסד בית פרוטיאה בהרצליה ב-11.12.2024 קיבל תחום הרוקחות ציון גבוה יחסית של 97 אחוזים, אך לצד זאת נמצאו בו שני ממצאים חשובים.
עמידה בהיקף המשרה, אך בעיות תיעוד
הדוח מציין כי במוסד מועסקת רוקחת ותיקה ומקצועית, בהיקף משרה של 3 שעות שבועיות, העומדת בדרישות הנוהל. הרוקחת מנהלת יומן התערבויות המתעדכן אחת לרבעון ומבצעת בקרה בכל מחלקה אחת לשבועיים לפחות.
עם זאת, בבדיקת שעות החתימה בקרדקס הממוחשב נמצא כי תרופות המיועדות לשעות שונות נחתמות יחדיו במרוכז, במקום בכל שעה בנפרד לפי ההוראה הרפואית: תרופות של השעה 20:00 ו-21:00 נחתמות יחד, וכך גם תרופות של השעה 17:00 ו-18:00. הדוח מציין כי מדובר בהערה חוזרת שכבר עלתה בבקרה קודמת ולא תוקנה עד מועד הבקרה הנוכחית.
מורפין על שם מטופל שנפטר
הממצא החמור ביותר בתחום הרוקחות נוגע לניהול פנקס הסמים המסוכנים. לפי התקנות, על כל סם הניתן לחולה להיות מנוהל בדף נפרד תחת שמו של אותו מטופל בפועל. בבקרה נמצא כי מורפין הניתן בזריקות במוסד מנוהל בפנקס הסמים תחת שמו של מטופל שכבר נפטר, כלומר הרישום אינו תואם למטופל שבפועל מקבל את התרופה. הדוח קובע בלשון חד משמעית כי 'הנ"ל אינו תקין'.
פער בתקן כוח האדם המקצועי
בנספח כוח האדם של הדוח, המחשב את התקן לפי 40 מיטות מאוישות בפועל, נמצא כי תקן הרוקח המינימלי הנדרש עומד על 3.360 משרה שבועית, ואילו בפועל הועסקה רוקחת בהיקף 3.000 משרה בלבד, פער של 11.3 אחוזים מתחת לתקן.
מה זה אומר למשפחה?
בני משפחה של מטופלים המקבלים תרופות בעלות פוטנציאל סיכון גבוה, כגון סמים נרקוטיים למניעת כאב, רשאים לברר מול הצוות הסיעודי והרוקחי כי התיעוד של כל מנה מתבצע תחת שם המטופל הנכון ובזמן המתן בפועל, ולדווח על כל אי בהירות.
שאלות נפוצות
מדוע חשוב לתעד כל סם מסוכן על שם המטופל הספציפי המקבל אותו?
פנקס תיעוד נפרד לכל סם מסוכן שניתן לכל מטופל נועד למנוע טעויות ולאפשר מעקב מדויק אחר מלאי הסמים בפועל. רישום תחת שמו של מטופל שכבר נפטר יוצר פרצה בשרשרת המעקב ואינו עומד בדרישות התקנות.
מהי המשמעות של חתימה 'מרוכזת' על מספר מנות תרופה בו זמנית?
חתימה מרוכזת על מספר שעות מתן במקביל, במקום חתימה בכל שעה בנפרד לפי ההוראה הרפואית, פוגעת באמינות התיעוד לגבי מועד המתן בפועל, ועלולה להסתיר טעויות בתזמון מתן התרופה למטופל.
מה עדיף לבדוק בני משפחה שחוששים מטעויות תרופתיות במוסד?
כדאי לברר עם הצוות הסיעודי מהו לוח הזמנים המדויק של מתן התרופות לקרוב המשפחה, ולוודא כי כל תרופה נחתמת בפועל בזמן מתן אמיתי, ולא באופן מרוכז מראש או בדיעבד.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888