מזרק אינסולין שפג תוקפו כמעט שנה קודם: ממצאי בטיחות התרופות בעידן הזהב בירושלים
בבקרת משרד הבריאות בעידן הזהב בירושלים נמצא מזרק אינסולין פג תוקף בשימוש ואי סדרים בספר הסמים המסוכנים. הפרטים המלאים.
עובדות מהירות
- בעת הבקרה נמצאו אי סדרים ברישום ספר הסמים המסוכנים: מרשם חסר, מחיקות שלא לפי הכללים ושורות ריקות, וכן מטופלת עם שתי מדבקות תרופה מסוג בוטרנס כשאחת מהן ללא תאריך (עמוד 11 בדוח).
- נמצא מזרק אינסולין שנפתח לשימוש בחודש ינואר 2025, אך לפי תאריך היצרן תוקפו פג כבר בפברואר 2024, כמעט שנה קודם לכן. הדוח קבע כי הממצא חמור (עמוד 11 בדוח).
- בבדיקת אחסון התרופות בקירור במחלקה תועד מתן אינסולין אפידרה שפג תוקפו לאחת המטופלות, ונדרש מילוי דוח אירוע חריג (עמוד 25 בדוח).
- בכניסה למחלקה בשעות הבוקר נצפתה אחות המחלקה לבדה בחדר תרופות נעול, ובכניסת המבקרים נמצאו קופסאות תרופות זרוקות על הרצפה לצד כדורים מפוזרים בצידי החדר (עמוד 25 בדוח).
בבקרת הפתע שערך משרד הבריאות בבית החולים עידן הזהב בירושלים ב-20 בינואר 2025, נבדקו לצד תחום הסיעוד גם תהליכי ניהול הטיפול התרופתי בשתי המחלקות, הסיעודית ולתשושי נפש. הבדיקה חשפה מספר ממצאים חמורים בכל הנוגע לתוקף תרופות, אחסונן ורישומן.
מזרק אינסולין שפג תוקפו כמעט שנה קודם
הממצא החמור ביותר שצוין בפרק הסיעוד עוסק במזרק אינסולין שנפתח לשימוש בחודש ינואר 2025, בעוד שלפי תאריך היצרן המודפס על גבי האריזה תוקפו פג כבר בפברואר 2024, כמעט שנה קודם לכן. הדוח קבע במפורש כי מדובר בממצא חמור, ודרש לוודא תוקף טיפול תרופתי כפי הנדרש בנהלי משרד הבריאות (עמוד 11 בדוח). בנפרד, בפרק הרוקחות של הדוח תועד גם מקרה נוסף: בעת הבקרה, במחלקה א', נמצא כי ניתן אינסולין מסוג אפידרה שפג תוקפו לאחת המטופלות בפועל, ונדרש מהמוסד למלא דוח אירוע חריג ולשתף את ממצאיו (עמוד 25 בדוח).
אי סדרים בספר הסמים המסוכנים
בבדיקת ספר הסמים המסוכנים של המוסד, שבו יש לתעד כל מתן של תרופות המוגדרות כסם מסוכן, נמצאו אי סדרים: מרשם חסר, מחיקות שלא לפי הכללים, ושורות ריקות. כמו כן אותרה מטופלת שעל גופה שתי מדבקות תרופה מסוג בוטרנס במקביל, כאשר אחת מהן הייתה ללא תאריך הדבקה רשום, כך שלא ניתן לדעת מתי יש להסירה (עמוד 11 בדוח).
סדר וניקיון בחדר התרופות
ממצא נוסף מתאר את מצב חדר התרופות במחלקה בשעות הבוקר: אחות המחלקה נצפתה לבדה בחדר תרופות נעול, ובעת הכניסה של צוות הבקרה לחדר נמצאו קופסאות תרופות זרוקות על הרצפה, לצד כדורים מפוזרים בצידי החדר (עמוד 25 בדוח).
מה זה אומר למשפחות
ממצאים אלה מדגישים לבני משפחה של מטופלים במוסדות סיעודיים את החשיבות של בירור ישיר עם הצוות הרפואי והסיעודי על אופן מעקב תוקף התרופות שמקבל יקירם, ובמיוחד תרופות רגישות כמו אינסולין ומדבקות תרופתיות המוחלפות באופן קבוע.
שאלות נפוצות
מה הסיכון בשימוש בתרופה שפג תוקפה?
תרופה שפג תוקפה עלולה לאבד מיעילותה או להשתנות הרכבה הכימי, מה שעלול לפגוע בבטיחות המטופל ובאפקטיביות הטיפול. בעידן הזהב נמצא מזרק אינסולין שנפתח לשימוש כמעט שנה אחרי תאריך התפוגה שקבע היצרן, ובנפרד תועד מתן בפועל של אינסולין אחר שפג תוקפו למטופלת (עמוד 11, עמוד 25 בדוח).
מה זה ספר סמים מסוכנים ולמה חשוב שינוהל כראוי?
זהו רישום מפוקח לפי חוק של תרופות המוגדרות סם מסוכן, הכולל תיעוד מדויק של כל מנה שניתנת. בבקרה נמצאו בספר הסמים המסוכנים של המוסד מרשם חסר, מחיקות שלא לפי הכללים ושורות ריקות, ומשרד הבריאות דרש לוודא התנהלות התואמת את תקנות הסמים המסוכנים בלבד (עמוד 11 בדוח).
מי אחראי על אחסון התרופות במחלקה?
אחות המחלקה אחראית לנעילת חדר התרופות ולסדר בו. בבקרה נצפתה אחות לבדה בחדר תרופות נעול בשעות הבוקר, ובעת הכניסה נמצאו קופסאות תרופות זרוקות על הרצפה לצד כדורים מפוזרים, ממצא שהדוח התייחס אליו במסגרת סדר וניקיון כללי בחדר התרופות (עמוד 25 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888