בתא של מטופל אחד תרופות של מטופל אחר, ורישיון שעמד לפוג כעבור ארבעה ימים: ממצאי הרוקחות במוסד בתל אביב-יפו
בקרת הרוקחות במוסד בית אבות חברת מושב זקנים אלנבי בתל אביב-יפו מצאה תרופות מעורבות בין מטופלים, ונספח ד' חשף שהרישיון עמד לפוג רק ארבעה ימים אחרי הבקרה.
עובדות מהירות
- תחום הרוקחות קיבל בבקרה שנערכה במוסד בית אבות חברת מושב זקנים אלנבי בתל אביב-יפו ב-28.10.2024 ציון משוקלל גבוה של 94 אחוזים, הציון הגבוה ביותר מבין שמונת התחומים שנבדקו, כאשר במוסד מועסקת רוקחת יועצת בהיקף של 6 שעות חודשיות בלבד (עמוד 22 בדוח).
- לצד הציון הגבוה נמצא כי בתא התרופות של מטופל אחד אוחסנו בפועל תרופות של מטופל אחר, וכי בתאים נמצאו סטריפים של תרופות ללא אריזה מקורית ובלי ציון שם התכשיר, מספר האצווה ותאריך התפוגה (עמוד 23 בדוח).
- בבדיקת מתן התרופות נמצא כי מספר מטופלים מקבלים שילוב של תרופות פסיכיאטריות בלי אבחנה, או בלי אבחנה מתאימה לתרופה שניתנת (עמוד 23 בדוח).
- לפי נספח ד' לדוח, ניקוד רמת איכות הטיפול מהבקרה הקודמת, שנערכה ב-17.07.2024, עמד על 31.00 נקודות, בעוד שסך רכיבי הבקרה הנוכחית, ללא שקלול משך הרישיון, עלה ל-38.50 נקודות (עמוד 28 בדוח).
- מאותו נספח ד' עולה כי זמן הרישוי טרם הבקרה הנוכחית עמד על 3 חודשים בלבד, ותאריך סיום הרישיון היה 01.11.2024, כלומר רק ארבעה ימים אחרי מועד הבקרה עצמה ב-28.10.2024 (עמוד 28 בדוח).
בבקרה שערך משרד הבריאות ב-28.10.2024 במוסד בית אבות חברת מושב זקנים אלנבי בתל אביב-יפו, קיבל תחום הרוקחות ציון משוקלל גבוה של 94 אחוזים, הציון הגבוה ביותר מבין שמונת התחומים שנבדקו. אבל מתחת לציון הגבוה מסתתרים ממצאים שנוגעים ישירות לבטיחות התרופתית של המטופלים.
רוקחת יועצת, שש שעות בחודש
במוסד מועסקת רוקחת ותיקה ומקצועית, בתקן יועצת, בהיקף משרה של 6 שעות חודשיות בלבד. הדוח מציין כי היא מבצעת בקרה בכל מחלקה אחת לשבועיים לפחות ולוקחת פרופיל תרופתי לכל מאושפז חדש (עמוד 22 בדוח).
תרופות של מטופל אחד בתא של מטופל אחר
בבדיקת אחסון התרופות במחלקה נמצא כי בתא התרופות המיועד למטופל אחד אוחסנו בפועל תרופות של מטופל אחר. בנוסף, בתאים נמצאו סטריפים של תרופות ללא אריזה מקורית, בלי ציון שם התכשיר, מספר האצווה ותאריך התפוגה (עמוד 23 בדוח).
תרופות פסיכיאטריות בלי אבחנה תואמת
בבדיקת מתן התרופות בפועל נמצא כי מספר מטופלים מקבלים שילוב של תרופות פסיכיאטריות בלי אבחנה, או בלי אבחנה שמתאימה לתרופה שניתנת להם. נמצא גם פער בין המולטי ויטמין הרשום בקרדקס לבין המולטי ויטמין שניתן בפועל (עמוד 23 בדוח).
רישיון שעמד לפוג תוך ארבעה ימים
נספח ד' לדוח, שעוסק בניקוד רמת איכות הטיפול, חושף פרט נוסף: זמן הרישוי טרם הבקרה הנוכחית עמד על 3 חודשים בלבד, ותאריך סיום הרישיון היה 01.11.2024, כלומר רק ארבעה ימים אחרי מועד הבקרה עצמה. באותו נספח מצוין כי הניקוד מהבקרה הקודמת, מיום 17.07.2024, עמד על 31.00 נקודות, בעוד שסך רכיבי הבקרה הנוכחית, ללא שקלול משך הרישיון, עלה ל-38.50 נקודות (עמוד 28 בדוח).
שאלות נפוצות
מה הסיכון בערבוב תרופות בין מטופלים? הסיכון שמטופל יקבל תרופה שלא נועדה לו, במינון לא מתאים למצבו. לכן נדרש תא נפרד ומשולט לכל מטופל, עם סימון ברור של שם התכשיר, האצווה ותאריך התפוגה על כל אריזה.
למה מדאיג מתן תרופות פסיכיאטריות בלי אבחנה מתאימה? תרופות אלה עלולות לגרום לתופעות לוואי משמעותיות אצל קשישים, ולכן נדרש תיעוד אבחנה שמצדיקה את מתן התרופה, כדי לאפשר בקרה רפואית נכונה על הטיפול.
מה המשמעות של רישיון שעמד לפוג ארבעה ימים אחרי הבקרה? בקרות רישוי נערכות בדרך כלל סמוך למועד חידוש הרישיון, כדי לבדוק עמידה בתנאים להארכתו. קרבת מועד הבקרה למועד פקיעת הרישיון ממחישה עד כמה הממצאים יכולים להשפיע על החלטת החידוש.
שאלות נפוצות
מה הסיכון בכך שבתא של מטופל אחד נמצאות תרופות של מטופל אחר?
ערבוב תרופות בין מטופלים מגדיל משמעותית את הסיכון שמטופל יקבל תרופה שלא נועדה לו, במינון לא נכון או בלי שהיא מתאימה למצבו הרפואי. זו הסיבה שנוהלי הרוקחות דורשים תא נפרד ומשולט לכל מטופל, ומחייבים סימון ברור על כל אריזת תרופה.
למה מדאיג שמטופלים מקבלים תרופות פסיכיאטריות בלי אבחנה מתאימה?
תרופות פסיכיאטריות, ובהן תרופות אנטיפסיכוטיות, עלולות לגרום לתופעות לוואי משמעותיות אצל קשישים, ולכן קיימת דרישה לתעד אבחנה ברורה שמצדיקה את מתן התרופה ולעקוב אחר השפעתה. מתן בלי אבחנה תואמת מקשה על בקרה רפואית נכונה של הטיפול.
מה המשמעות של זה שרישיון המוסד עמד לפוג רק ארבעה ימים אחרי הבקרה?
בקרות רישוי נערכות בדרך כלל סמוך למועד חידוש הרישיון, כדי לבדוק שהמוסד עומד בתנאים הנדרשים להארכתו. במקרה הזה זמן הרישוי טרם הבקרה עמד על 3 חודשים בלבד, ותאריך סיום הרישיון היה קרוב מאוד למועד הבקרה עצמה, מה שממחיש עד כמה ממצאי הבקרה יכולים להשפיע על החלטת החידוש.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888