עט אינסולין שפג תוקפו וממשיך להינתן, ועגלת החייאה שבורה: מה מוצאת בקרת הסיעוד במוסד בתל אביב-יפו
בקרת הסיעוד במוסד בית אבות חברת מושב זקנים אלנבי בתל אביב-יפו מצאה עט אינסולין שפג תוקפו שהמשיך להינתן, ולהב לרינגוסקופ לא תקין בעגלת ההחייאה.
עובדות מהירות
- בבקרת רישוי פתע שערך צוות מחוז תל אביב של משרד הבריאות במוסד בית אבות חברת מושב זקנים אלנבי בתל אביב-יפו (קוד מוסד 23619) ב-28.10.2024, תחום הסיעוד קיבל ציון משוקלל של 85 אחוזים במחלקה הסיעודית היחידה של המוסד (עמוד 8 בדוח).
- בבדיקת סידורי העבודה במחלקה נמצא שאחים ואחיות מעשיים מבצעים תפקיד אחראי משמרת בלי פיקוח של אח או אחות מוסמכים, בניגוד לחוזר מינהל הסיעוד 177/2021 בנושא אחריות משמרת (עמוד 8 בדוח).
- בבדיקת התרופות נמצא עט אינסולין שפג תוקפו, ובבירור מול הצוות התברר שהמטופל המשיך לקבל ממנו אינסולין גם אחרי פקיעת התוקף, כך שהאח הראשי הונחה לערוך תחקיר ולמלא דוח אירוע חריג (עמוד 9 בדוח).
- בבדיקת עגלת ההחייאה של המחלקה, שתוארה בדוח כישנה ושבורה, נמצא כי להב מספר 4 של הלרינגוסקופ אינו תקין (עמוד 9 בדוח).
- בתצפית על שמירת פרטיות המטופלים נמצא שבחדרי הדיירים אין וילונות או פרגודים להפרדה, כך שלא נשמרת פרטיות בעת ביצוע בדיקה או טיפול אישי (עמוד 11 בדוח).
ב-28.10.2024 ערך צוות מחוז תל אביב של משרד הבריאות בקרת רישוי פתע במוסד בית אבות חברת מושב זקנים אלנבי, ברחוב אלנבי בתל אביב-יפו. המוסד מפעיל מחלקה סיעודית אחת, ברישיון ל-30 מיטות, שביום הבקרה היו מאוישות בה 15 מיטות. תחום הסיעוד קיבל בבקרה ציון משוקלל של 85 אחוזים, אך מאחורי הציון היחסית גבוה מסתתרים כמה ממצאים שנוגעים ישירות לבטיחות המטופלים.
אחריות משמרת בלי פיקוח מוסמך
בבדיקת סידורי העבודה במחלקה נמצא שאחים ואחיות מעשיים ממלאים בפועל את תפקיד אחראי המשמרת, בלי נוכחות או פיקוח של אח או אחות מוסמכים. הצוות הופנה לעבוד לפי חוזר מינהל הסיעוד 177/2021, שקובע כיצד יש למנות אחראי משמרת ומי מוסמך לכך (עמוד 8 בדוח).
עט אינסולין שפג תוקפו
בבדיקת התרופות במחלקה נמצא עט אינסולין שפג תוקפו. בבירור מול הצוות התברר שהמטופל המשיך לקבל ממנו אינסולין גם אחרי שהתוקף פקע. האח הראשי, שנכח בזמן הבקרה, הונחה לערוך תחקיר, למלא דוח אירוע חריג ולדווח על כך ללשכה המפקחת (עמוד 9 בדוח).
עגלת החייאה שבורה
בבדיקת תקינות הציוד החיוני להחייאה נמצא כי עגלת ההחייאה של המחלקה ישנה ושבורה, וכי להב מספר 4 של הלרינגוסקופ, המשמש לפתיחת נתיב אוויר במקרה חירום, אינו תקין (עמוד 9 בדוח).
פרטיות המטופל בזמן טיפול
בתצפית על שמירת פרטיות המטופלים נמצא שבחדרי הדיירים אין וילונות או פרגודים להפרדה, כך שלא נשמרת פרטיות בעת ביצוע בדיקה או טיפול אישי. הדוח ממליץ להתקין וילונות הפרדה בחדרי המטופלים (עמוד 11 בדוח).
שאלות נפוצות
מה הסיכון בהמשך מתן תרופה מעט אינסולין שפג תוקפו? תרופה שפג תוקפה עלולה להכיל הורמון שאיבד מיעילותו, כך שהמינון בפועל לא בהכרח תואם את הנדרש, מה שעלול לפגוע באיזון רמת הסוכר בדם. במקרה הזה המטופל המשיך לקבל אינסולין מעט שפג תוקפו עד לגילוי התקלה בבקרה.
למה בעייתי שאחות מעשית מבצעת אחריות משמרת בלי פיקוח? תפקיד זה כרוך בקבלת החלטות קליניות והובלת המשמרת, ולכן לפי חוזר מינהל הסיעוד הוא מיועד לאח או אחות מוסמכים בלבד, כדי להבטיח שהחלטות מורכבות יקבלו את הליווי המקצועי הנדרש.
מה הבעיה בעגלת החייאה עם ציוד לא תקין? עגלת החייאה נועדת לשימוש בזמן אמת במקרה חירום, כשכל שנייה קריטית. ציוד לא תקין, כמו להב לרינגוסקופ פגום, עלול לעכב פתיחת נתיב אוויר ולפגוע ביעילות ניסיון ההחייאה.
שאלות נפוצות
מה הסיכון בהמשך מתן תרופה מעט אינסולין שפג תוקפו?
עט אינסולין שפג תוקפו עלול להכיל הורמון שאיבד מיעילותו, כך שהמינון שהמטופל מקבל בפועל לא בהכרח תואם את מה שנרשם עבורו, וזה עלול לפגוע באיזון רמת הסוכר בדם. בדוח הבקרה במוסד באלנבי נמצא שהמטופל המשיך לקבל אינסולין מעט שפג תוקפו גם לאחר גילוי התקלה, ולכן נדרש תחקיר ודיווח ללשכה המפקחת.
למה בעייתי שאחות מעשית מבצעת תפקיד אחראית משמרת בלי פיקוח?
לפי חוזר מינהל הסיעוד 177/2021, תפקיד אחראי משמרת כרוך בקבלת החלטות קליניות והובלת צוות המשמרת, ולכן מיועד לאח או אחות מוסמכים. כשאח מעשי ממלא תפקיד זה בלי פיקוח מוסמך, יש חשש שהחלטות מורכבות יותר לא יקבלו את הליווי המקצועי הנדרש.
מה הבעיה בעגלת החייאה עם ציוד לא תקין?
עגלת החייאה נועדת לשמש בזמן אמת במקרה חירום, כשכל שנייה קריטית. להב לרינגוסקופ לא תקין עלול לעכב או למנוע פתיחת נתיב אוויר בזמן ניסיון החייאה, ולכן בדיקת תקינות ציוד ההחייאה היא חלק קבוע מבקרות הסיעוד במוסדות סיעודיים.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888