עירוי דם בלי בדיקת סוג דם ובלי הסכמת אפוטרופוס: מה מצאה בקרת הרפואה ב'נאות התיכון' תל אביב
בקרת משרד הבריאות במוסד נאות התיכון בתל אביב מצאה עירוי דם ללא אימות סוג דם ותכנית טיפול שהועתקה ממטופל אחר
עובדות מהירות
- בבדיקת מסמכי הקבלה של מטופל נמצא כי תכנית הטיפול, הכוללת אבחנות, תרופות, תזונה וטיפול פארא רפואי, הועתקה במלואה ממטופל אחר ואינה מתאימה למצבו הרפואי של המטופל שנבדק (עמוד 10 בדוח).
- במחלקה להנשמה ממושכת נצפה מטופל שחובר למנת דם בלי שבגיליונו הרפואי נמצא טופס המאשר את סוג הדם שלו, כך שדולג שלב הבטיחות ההכרחי בזיהוי התאמת סוג הדם למטופל (עמוד 14 בדוח).
- מנת הדם ניתנה למטופל ללא הסבר וללא הסכמת האפוטרופוס, בניגוד לחוזר מנהל הרפואה בנושא הסכמה לקבלת דם ומוצריו (עמוד 14 בדוח).
- מעקב הסימנים החיוניים בעת מתן הדם לא בוצע כנדרש: לחץ הדם נמדד פעם אחת בלבד לפני מתן המנה, ולא בוצעה מדידה חוזרת כשעה לאחר תחילת מתן המנה (עמוד 14 בדוח).
- הוראת הרופא למתן הדם נרשמה בדיעבד רק לאחר שהערה על כך הועלתה בעת הבקרה עצמה (עמוד 14 בדוח).
בתאריכים 21 עד 22 במאי 2024 ערך צוות מחוז תל אביב של משרד הבריאות בקרת רישוי מתוכננת במוסד "נאות התיכון", מוסד סיעודי בשכונת עג'מי בתל אביב יפו הפועל כחלק מרשת "גולדן קר". בתחום הרפואה עלו בבקרה שני ממצאים חמורים במיוחד, הקשורים לבטיחות הטיפול הרפואי הבסיסי ביותר.
תכנית טיפול שהועתקה ממטופל אחר
בבדיקת הרשומה הרפואית בקבלתו של מטופל נמצא שסיכום ותכנית הטיפול, כולל האבחנות, התרופות, התזונה והטיפול הפארא רפואי, הועתקו במלואם מתיקו של מטופל אחר לגמרי, ולא שיקפו כלל את מצבו הרפואי האמיתי של המטופל שנבדק (עמוד 10 בדוח).
עירוי דם ללא אימות סוג דם וללא הסכמה
הממצא החמור ביותר עלה במחלקה להנשמה ממושכת: צוות הבקרה צפה במטופל שחובר למנת דם, אך בגיליונו הרפואי לא נמצא טופס המאשר את סוג הדם שלו. המשמעות היא דילוג על שלב הבטיחות ההכרחי של זיהוי התאמת סוג הדם של המטופל לסוג הדם של המנה שניתנה לו, בניגוד לחוזר מנהל הרפואה 51/2001 (עמוד 14 בדוח).
בנוסף, המנה ניתנה למטופל ללא הסבר וללא הסכמת האפוטרופוס שלו, כפי שנדרש בחוזר מנהל הרפואה 3/2014 בנושא הסכמה לקבלת דם ומוצריו. הוראת הרופא למתן הדם עצמה נרשמה רק בדיעבד, לאחר שצוות הבקרה העיר על כך במקום. גם המעקב אחר סימנים חיוניים לא בוצע כנדרש: לחץ הדם נמדד פעם אחת בלבד לפני תחילת מתן המנה, ולא בוצעה מדידה חוזרת כשעה לאחר תחילת העירוי (עמוד 14 בדוח).
מה זה אומר עבור בני משפחה
עבור בני משפחה של מטופל מאושפז, ממצאים כאלה מדגישים חשיבות של בקשה לעיין בגיליון הרפואי ולוודא שכל טיפול חריג, ובפרט עירוי דם, מלווה בהסבר ברור ובהסכמה מדעת של האפוטרופוס. מומלץ לשאול את הצוות הרפואי במפורש על נוהלי אימות זהות וסוג דם לפני כל עירוי.
שאלות נפוצות
מה מצאה בקרת משרד הבריאות לגבי מתן דם במוסד נאות התיכון בתל אביב?
הבקרה גילתה שבמחלקה להנשמה ממושכת ניתנה למטופל מנת דם בלי שבגיליון הרפואי שלו נמצא טופס המאשר את סוג הדם, כלומר דולג שלב בטיחות הכרחי. בנוסף המנה ניתנה ללא הסבר והסכמה של האפוטרופוס וללא מעקב תקין אחר סימנים חיוניים (עמוד 14 בדוח).
מה זה אומר שתכנית טיפול 'הועתקה' ממטופל אחר?
בבדיקת הרשומה הרפואית בקבלה של מטופל נמצא שסיכום התכנית, כולל האבחנות, התרופות והתזונה, היה זהה לחלוטין לזה של מטופל אחר, ולא שיקף כלל את מצבו הרפואי האמיתי של המטופל שנבדק (עמוד 10 בדוח).
האם משפחה או אפוטרופוס צריכים לתת הסכמה למתן דם?
כן. לפי חוזר מנהל הרפואה בנושא הסכמה לקבלת דם ומוצריו יש לקבל הסכמה מדעת לפני מתן עירוי דם, ובמקרה שנבדק המנה ניתנה בלי שהוסבר הדבר לאפוטרופוס ובלי שניתנה הסכמתו (עמוד 14 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888