מוסד נוה הגליל בפקיעין: ירידה של 15 קילו במשקל מטופל ותיעוד דל אחרי נפילה נמצאו בבדיקת רשומות
בביקורת משרד הבריאות במוסד נוה הגליל נמצא תיעוד חסר של ירידה חדה במשקל מטופל, מעקב אחרי נפילה ואומדן כף רגל סוכרתית.
עובדות מהירות
- בבדיקת רשומה נמצא מטופל שירד 15 ק"ג במשקל בחודש ימים, ללא תיעוד בתכנית הטיפול ובלי תיעוד של אחות בישיבת הצוות הרב מקצועי (עמוד 11 בדוח).
- במחלקה הסיעודית א' נמצאה מטופלת עם שטף דם מתחת לציפורן בכף יד שמאל, ולא נמצא תיעוד מעקב אחר כך בדיווח הסיעודי (עמוד 11 בדוח).
- הוצג דוח אירוע חריג לאחר נפילה עם תיעוד דל ביותר של מסקנות, והביקורת דרשה להרחיב את המסקנות וליישמן למניעת הישנות אירועים (עמוד 11 בדוח).
- אומדן כף רגל סוכרתית לא יושם כנדרש בחוזר משרד הבריאות 154/19, ונמצא שהחוזר הפנימי של המוסד בנושא לא מעודכן (עמוד 12 בדוח).
- ביום הביקורת שהו במחלקה הסיעודית א' 35 מטופלים, מתוכם 3 עם פצעי לחץ בדרגות 1-2 (סה"כ 5 פצעים) ו-6 מטופלים הזקוקים להגבלה פיזית (עמוד 11 בדוח).
מעבר לציון הכללי של תחום הסיעוד, הביקורת שקיים משרד הבריאות במוסד נוה הגליל בפקיעין ב-13 בינואר 2025 כללה גם בדיקה מדגמית של רשומות מטופלים במחלקה הסיעודית א', שם שהו ביום הביקורת 35 מטופלים. הבדיקה חשפה כמה מקרים שבהם תיעוד חשוב לא נמצא, והם חשובים במיוחד למשפחות המנסות להבין את איכות המעקב הרפואי-סיעודי אחרי יקיריהן (עמוד 11 בדוח).
ירידה חדה במשקל ללא תיעוד
בבדיקת רשומה של מטופל שירד 15 ק"ג במשקל בתוך חודש ימים בלבד, לא נמצא תיעוד של הנושא בתכנית הטיפול הסיעודית, וגם לא תיעוד שאחות העלתה את הנושא בישיבת הצוות הרב מקצועי. ירידה כה חדה במשקל בגיל השלישי היא סימן אזהרה משמעותי שדורש מעקב הדוק ותגובה מקצועית מהירה, והדוח דרש להקפיד על עדכון רשומות סיעודיות בהתאם (עמוד 11 בדוח).
שטף דם ללא מעקב מתועד
נמצאה גם מטופלת עם שטף דם מתחת לציפורן בכף יד שמאל. לדברי האחות האחראית, השטף הופיע לאחר גזירת ציפורניים, אך לא נמצא תיעוד מעקב אחר הממצא בדיווח הסיעודי. הביקורת הפנתה לנוהל אחיות 2.3.3 "טיפול ומעקב סיעודי שוטף" כמסגרת שיש לפעול לפיה (עמוד 11 בדוח).
תיעוד דל אחרי אירוע נפילה
הוצג לבודקים דוח אירוע חריג שתיעד נפילה של מטופל, אך המסקנות שנרשמו בעקבותיו היו דלות ביותר. הביקורת דרשה להרחיב את המסקנות וליישמן בפועל, כדי למנוע הישנות של אירועים דומים בעתיד. תיעוד מסקנות מפורט אחרי נפילה הוא כלי מרכזי במניעת נפילות חוזרות אצל מטופלים קשישים (עמוד 11 בדוח).
אומדן כף רגל סוכרתית לא מיושם
בתחום שמירת שלמות העור, הביקורת בדקה את יישום אומדן כף רגל סוכרתית, כלי מניעה חשוב אצל מטופלים סוכרתיים. נמצא שהחוזר הפנימי של המוסד בנושא אינו מעודכן, ושהאומדן לא מיושם כנדרש בחוזר משרד הבריאות 154/19 "מניעה, איתור והתערבות בכף רגל סוכרתית על ידי אחות מוסמכת". הדוח דרש לעדכן את החוזר הפנימי ולהקפיד על יישומו (עמוד 12 בדוח).
תמונת המצב הכללית במחלקה
ביום הביקורת שהו במחלקה הסיעודית א' 35 מטופלים, כולם בסטטוס סיעודי, מתוכם 3 מטופלים עם פצעי לחץ בדרגות 1-2 (סה"כ 5 פצעים), 3 מטופלים עם הזנות אנטראליות, ו-6 מטופלים הזקוקים להגבלה פיזית. הביקורת ציינה גם חוזקות: המחלקות נמצאו נקיות ונעימות עם אווירה משפחתית, ותכניות טיפול בקבלה לאשפוז נכתבו תוך 72 שעות כנדרש (עמוד 11 בדוח).
שאלות נפוצות
מה נמצא לגבי מטופל שירד משמעותית במשקל?
בבדיקת רשומה נמצא מטופל שירד 15 ק"ג במשקל בתוך חודש ימים. הביקורת לא מצאה תיעוד של כך בתכנית הטיפול הסיעודית, וגם לא תיעוד שהנושא הועלה בישיבת הצוות הרב מקצועי (עמוד 11 בדוח).
מה זה אומדן כף רגל סוכרתית ולמה זה חשוב?
מדובר בבדיקה שגרתית לאיתור מוקדם של סיבוכים בכף הרגל אצל מטופלים סוכרתיים, לפי חוזר משרד הבריאות 154/19. הביקורת מצאה שהאומדן לא מיושם כנדרש במוסד וגם החוזר הפנימי לא מעודכן (עמוד 12 בדוח).
האם הביקורת מצאה בעיה בתיעוד אחרי אירועי נפילה?
כן, הוצג דוח על אירוע חריג של נפילה, אך התיעוד של המסקנות ממנו היה דל ביותר. הדוח דרש להרחיב את המסקנות וליישמן כדי למנוע הישנות אירועים דומים בעתיד (עמוד 11 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888