פצע לחץ שתויג בטעות כללא פצעים: ממצאי הסיעוד במוסד נוה עמית רחובות
בקרת הסיעוד במוסד נוה עמית רחובות מצאה הערכה שגויה של פצע לחץ קיים, וירידה של 6 ק"ג במשקל דייר בלי שום מעקב סיעודי מתועד.
עובדות מהירות
- תחום הסיעוד קיבל ציון משוקלל של 90% בבקרה. במחלקה שהו בעת הביקורת 5 מטופלים המוזנים בהזנה אנטרלית באמצעות זונדה מסוג PEG, ו-3 מטופלים הסובלים מפצעי לחץ, אחד מהם בדרגה 2 ושניים בדרגה 3, באישור גריאטר המחוז (עמוד 10 בדוח).
- בבדיקת רשומות סיעודיות נמצא כי אצל מטופלת הסובלת מפצע לחץ מתאריך 19.06.2024, הערכה שנעשתה כחודשיים לאחר מכן, ב-26.08.2024, תיעדה שאין פצעים, אף שבפועל המטופלת עדיין סובלת מהפצע, ובלי שעודכנה תוכנית טיפול (עמוד 11 בדוח).
- אצל מטופלת אחרת עם ירידה חדה במשקל של כ-6 ק"ג, לא הייתה שום התייחסות לירידה במעקב הסיעודי, ולא נערכה ישיבת צוות רב מקצועי בעקבות השינוי במצבה (עמוד 11 בדוח).
- הדוח ממליץ לבצע אומדן שבועי עבור כל מטופל הסובל מפצעים, ולהקפיד על רישום מדויק של מצב העור בהתאם למצב בפועל ולא רק לפי הערכה קודמת שאינה מעודכנת (עמוד 11 בדוח).
- הדוח מציין גם כי לא הוצגה תוכנית מוסדית למניעת עצירות מעבר לטיפול התרופתי, וכי יש לבנות תוכנית כזו בשיתוף דיאטנית ופיזיותרפיסט (עמוד 10 בדוח).
תחום הסיעוד בדוח הבקרה במוסד נוה עמית רחובות ברחובות קיבל ציון משוקלל של 90%, ציון שנחשב טוב, אך הבדיקה המדגמית של רשומות המטופלים חשפה שני מקרים שממחישים כמה תיעוד מדויק ומעקב שוטף קריטיים לטיפול הסיעודי היומיומי.
תמונת מצב במחלקה
בעת הביקורת שהו במחלקה הסיעודית 5 מטופלים המוזנים בהזנה אנטרלית באמצעות זונדה מסוג PEG, ו-3 מטופלים הסובלים מפצעי לחץ: אחד בדרגה 2, ושניים נוספים בדרגה 3, שאושרו על ידי גריאטר המחוז.
פצע שממשיך אף שהוערך כלא קיים
בבדיקת רשומות סיעודיות נמצא מקרה בולט: אצל מטופלת הסובלת מפצע לחץ מתאריך 19.06.2024, נערכה כחודשיים לאחר מכן, ב-26.08.2024, הערכה שתיעדה כי אין פצעים. בפועל, המטופלת המשיכה לסבול מהפצע, ותוכנית הטיפול שלה לא עודכנה בהתאם. הדוח ממליץ לבצע אומדן שבועי עבור כל מטופל הסובל מפצעים, ולהקפיד על רישום מדויק של מצב העור בהתאם למצב האמיתי בפועל, ולא רק להעתיק הערכה קודמת.
ירידה של 6 ק"ג במשקל בלי שום מעקב
מקרה נוסף שעלה בבדיקת הרשומות נגע למטופלת עם ירידה חדה במשקל של כ-6 ק"ג. לא הייתה שום התייחסות לירידה הזו בדיווח הסיעוד השוטף, לא עודכנה תוכנית טיפול בעקבותיה, ולא נערכה ישיבת צוות רב מקצועי, אף שמדובר בשינוי משמעותי במצב המטופלת שמחייב דיון צוותי לפי נהלי המוסד.
המלצות נוספות בתחום הסיעוד
הדוח מציין גם כי לא הוצגה תוכנית מוסדית מסודרת למניעת עצירות מעבר לטיפול התרופתי הקיים, וממליץ לבנות תוכנית כזו בשיתוף דיאטנית ופיזיותרפיסט. בנוסף, הדוח מציין כי חיסוני עובדים הוצגו בקרב האחיות, אך לא הוצגו חיסוני עובדים בקרב המטפלים, וכי אחריות ההנהלה ליישם את חוזר משרד הבריאות בנושא חיסון עובדי מקצועות הבריאות.
שאלות נפוצות
מה בעייתי בזה שהערכת פצע תויגה כללא פצעים למרות שהפצע עדיין קיים?
לפי הדוח, אצל מטופלת עם פצע לחץ מ-19.06.2024 נערכה הערכה מאוחרת יותר, ב-26.08.2024, שבה נכתב כי אין פצעים, אף שבפועל המטופלת המשיכה לסבול מהפצע. תיעוד לא מדויק כזה עלול לגרום להפסקת מעקב וטיפול הנדרשים למניעת החמרה של הפצע, ולכן הדוח דורש לבצע אומדן שבועי סדיר ולרשום את מצב העור בפועל.
למה חשוב לתעד ירידה במשקל דייר במחלקה סיעודית?
ירידה חדה או מתמשכת במשקל יכולה להצביע על בעיה רפואית או תזונתית שדורשת בירור וטיפול. במקרה שתואר בדוח, ירידה של כ-6 ק"ג במשקל מטופלת לא זכתה לשום התייחסות במעקב הסיעודי, ואף לא הובילה לכינוס ישיבת צוות רב מקצועי, כפי שנדרש כשחל שינוי משמעותי במצב מטופל.
כמה מטופלים במחלקה סבלו מפצעי לחץ בעת הבקרה?
לפי הדוח, בעת הבקרה שהו במחלקה 3 מטופלים הסובלים מפצעי לחץ מתוך כלל דיירי המחלקה: אחד בדרגה 2, ושניים נוספים בדרגה 3 באישור גריאטר המחוז. בנוסף, 5 מטופלים הוזנו באמצעות זונדה מסוג PEG.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888