בריאות הסביבה בבית אבות נוף כנרת בטבריה: מערכת מים חמים הוחלפה בלי ליידע את משרד הבריאות
ממצאי בריאות הסביבה בדוח הביקורת: החלפת מערכת מים חמים שלא לפי נוהל מניעת לגיונלה ופערים בבדיקות מים במוסד בטבריה
עובדות מהירות
- תחום בריאות הסביבה קיבל ציון משוקלל של 90%, המוגדר "כמעט טוב מאוד" לפי סולם ההערכה בדוח (עמוד 28 בדוח).
- הבקרה גילתה שמערכת המים החמים במוסד הוחלפה ללא ידיעת לשכת הבריאות ולא לפי נוהל מניעת לגיונלה, כאשר מערכת מסוחררת חדשה החליפה מערכת ישנה שהתבססה על 11 דוודים בחימום חשמל ושמש, שבוטלה ונותקה פיזית (עמוד 29 בדוח).
- בבדיקות הבקטריאליות של המים הוצגו לבקרה תוצאות חלקיות בלבד לחודשים אוגוסט, ספטמבר ודצמבר, ותוצאות חודש ינואר לא הוצגו כלל, כך שהבדיקות אינן מתבצעות במלואן על פי תוכנית הדיגום שנקבעה מול לשכת הבריאות (עמוד 29 בדוח).
- בבריכת מי השתייה של מאגר המים לא נמצא סולם נירוסטה המאפשר ירידה לניקוי, כנדרש בתקנות מי שתייה (עמוד 29 בדוח).
- בור מפריד השומן במטבח לא פונה במשך 4 שנים עד למועד הבקרה (עמוד 29 בדוח).
תחום בריאות הסביבה בדוחות ביקורת של משרד הבריאות במוסדות סיעודיים בודק נושאים כמו איכות המים, בטיחות המזון, תברואה וניקיון. בבית אבות נוף כנרת בטבריה קיבל התחום ציון משוקלל של 90%, המוגדר "כמעט טוב מאוד" לפי סולם ההערכה. הבקרה בתחום זה נערכה בשני ימים נפרדים, ב-4.2.2025 וב-23.2.2025, ואיפשרה לבקרים לבדוק גם האם ליקויים שהתגלו בביקור הראשון תוקנו עד לביקור השני.
מערכת מים חמים שהוחלפה בלי ידיעת לשכת הבריאות
הממצא המשמעותי ביותר בתחום זה נוגע למערכת המים החמים של המוסד. הבקרה גילתה שהמערכת הוחלפה שלא בהתאם לנוהל למניעת לגיונלה, וללא ידיעת לשכת הבריאות המחוזית. המערכת הישנה, שהתבססה על 11 דוודים בחימום חשמל ושמש, בוטלה, ובבדיקה במהלך הבקרה נמצא שהדוודים הקודמים נותקו פיזית ואינם קיימים יותר. במקומם הותקנה מערכת מסוחררת חדשה, המבוססת על אוגר מים חמים המכיל כ-3,200 ליטר. הדוח מדגיש שכל התערבות במערכת מים חמים או קרים מחייבת יידוע מראש של לשכת הבריאות והחזקת פרשה טכנית מעודכנת המאושרת על ידי הלשכה, דבר שלא נעשה במקרה זה.
בנוסף, גם לאחר התקנת המערכת החדשה לא סומנו כנדרש קו המים היוצא וקו המים החוזר, ובמהלך הבקרה התקשו נציגי המוסד לספק לבקרים נתונים מסודרים על טמפרטורות המים החמים. רק לקראת סוף הבקרה הוצג תרשים טמפרטורה שהראה טמפרטורה של כ-53.8 מעלות בקו היוצא וכ-53.2 מעלות בקו החוזר, בעוד שבתרשים עצמו נראה פער יומי חריג של כ-15 מעלות, פער שהבקרה ציינה כלא סביר.
בדיקות מים שלא הושלמו
לגבי הבדיקות הבקטריאליות של המים, נקבעה למוסד תוכנית דיגום (דגימה) שוטפת מול לשכת הבריאות. בפועל, בעת הבקרה הוצגו לבקרים תוצאות חלקיות בלבד, המתייחסות לחודשים אוגוסט, ספטמבר ודצמבר, ואילו תוצאות חודש ינואר לא הוצגו כלל. הבקרה ציינה גם שלא נמצא תיעוד מסודר על אירועים חריגים בתחום המים, זאת חרף העובדה שבמהלך הבקרה עצמה נצפה מסמך של לשכת הבריאות המודיע על חריגת לגיונלה ודורש פעולות מתקנות.
ליקויים נוספים: בריכת מים וניקיון
בבדיקת בריכת מי השתייה של מאגר המים במוסד נמצא כי לא קיים בה סולם נירוסטה המאפשר ירידה לניקוי, כנדרש בתקנות מי שתייה. כמו כן נמצא כי אין חיבור להתרעות אוטומטיות במקרה של תקלה בריכוז הכלור במים. בתחום המטבח, בור מפריד השומן לא פונה במשך 4 שנים שלמות עד למועד הבקרה, ונדרש פינוי מיידי שלו. הבקרה גם ציינה כי בציוד המטבח, כולל עגלות חימום, תנורים וכיריים, נמצאה חלודה, וכי קנקני שתייה לשתייה חמה המוגשים לחדרי המטופלים אינם עמידים בחום ומומלץ להחליפם.
שיפור לעומת בקרה קודמת
הדוח מציין לטובה גם כי חלק מהליקויים מבקרה קודמת תוקנו: לדוגמה, נושא מדידת טמפרטורת המזון לפני ואחרי תהליך החימזור בתנור תוקן, וכן תוקן שימוש שגוי בעבר בעגלת חימום. גם ליקויים שנמצאו במכבסת המוסד כשלושה שבועות לפני ביקור הבקרה השני תוקנו ברובם עד לביקור השני, אם כי הבקרה ציינה שעדיין חסר קיר מפריד בין אזור הכביסה הנקייה לאזור הכביסה המלוכלכת במכבסה, ליקוי שחזר על עצמו מדוח משנת 2023.
מה זה אומר למשפחה?
ממצאי הלגיונלה ומערכת המים החמים הם ממצא שכדאי להכיר, בפרט משום שלגיונלה היא חיידק שמתפתח במערכות מים חמים ועלול לגרום למחלת ריאות חמורה אצל אוכלוסייה מוחלשת כמו מטופלים סיעודיים קשישים. משפחה שרוצה לוודא שהליקוי טופל יכולה לפנות למוסד ולברר האם הוסדרה הפרשה הטכנית המעודכנת של מערכת המים החמים מול לשכת הבריאות, כפי שהדוח דורש.
שאלות נפוצות
מה מצאה הבקרה לגבי מערכת המים החמים במוסד?
התגלה כי מערכת המים החמים הוחלפה ללא ידיעת לשכת הבריאות ולא בהתאם לנוהל מניעת לגיונלה, כאשר המערכת הישנה, שכללה 11 דוודים, בוטלה ונותקה פיזית ללא אישור מוקדם (עמוד 29 בדוח).
האם בוצעו כל בדיקות המים הנדרשות בתקופה שנבדקה?
לא באופן מלא. בבקרה הוצגו תוצאות בדיקות בקטריאליות חלקיות בלבד לחודשים אוגוסט, ספטמבר ודצמבר, ותוצאות חודש ינואר לא הוצגו כלל (עמוד 29 בדוח).
כמה זמן לא פונה בור מפריד השומן במטבח?
לפי הדוח, בור מפריד השומן לא פונה במשך 4 שנים עד למועד הבקרה (עמוד 29 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888