רוקחות בבית אבות נוף כנרת בטבריה: התחום היחיד שקיבל ציון 'נכשל' בדוח הביקורת
משרד הבריאות מצא התנהלות לא תקינה בתחום הרוקחות בבית אבות נוף כנרת בטבריה, עם השלכות על בטיחות הטיפול התרופתי
עובדות מהירות
- תחום הרוקחות במוסד קיבל ציון "נכשל", הציון החריג ביותר מבין כל תחומי הבקרה בדוח (עמוד 25 בדוח).
- במכתב הפתיחה לדוח כתבה ראש האגף לגריאטריה במשרד הבריאות כי "בסקטור הרוקחות נמצאה התנהלות לא תקינה של המוסד ולא בהתאם לדרישות הנהלים", וכי "התנהלות לקויה זו הינה בעלת השלכות על בטיחות הטיפול והמטופלים", ולכן הוצא למוסד דוח ליקויים נפרד מיד לאחר הבקרה (עמוד 2 בדוח).
- הבקרה מצאה שהרוקח אינו עומד בהיקף המשרה ובשעות העבודה הנדרשים, שלא נמצאה במוסד רשימת תרופות בנות סיכון, ושרשימת התרופות האסורות לריסוק נמצאה במחלקה אחת בלבד ואינה מעודכנת (עמוד 26 בדוח).
- לא מתקיים כלל ניטור טמפרטורה לתרופות במקרר חדר התרופות המוסדי, ובמהלך הבקרה נמצאה חריגת טמפרטורה במקרר התרופות של מחלקה סיעודית א' לאורך כל חודש דצמבר וחלקית במאי, ללא כל טיפול מצד הצוות (עמודים 26-27 בדוח).
- אף שאישור הזמנת התרופות ניתן רשמית לרוקח, בפועל, לפי תשאול הצוות בעת הבקרה, את הרכש מבצע בעלי המוסד ולא הרוקח (עמוד 26 בדוח).
מתוך שמונת תחומי הטיפול שנבדקו בביקורת משרד הבריאות בבית אבות נוף כנרת בטבריה בפברואר 2025, תחום אחד בלבד קיבל ציון "נכשל": תחום הרוקחות. ציון זה חורג באופן משמעותי משאר התחומים בדוח, שרובם קיבלו ציונים של "טוב" ומעלה, והוא מלווה באזהרה חריגה שמופיעה כבר במכתב הפתיחה לדוח.
אזהרה חריגה במכתב ראש האגף לגריאטריה
במכתב שנשלח למנהל הרפואי של המוסד יחד עם הדוח, כתבה ראש האגף לגריאטריה במשרד הבריאות במפורש: "בסקטור הרוקחות נמצאה התנהלות לא תקינה של המוסד ולא בהתאם לדרישות הנהלים. התנהלות לקויה זו הינה בעלת השלכות על בטיחות הטיפול והמטופלים. דוח ליקויים יצא למוסד מיד לאחר הבקרה. יש לפעול מיידית לתיקון הליקויים." מדובר בניסוח חמור יחסית שאינו מופיע במכתבי הפתיחה של דוחות ביקורת רגילים, ומעיד על כך שמשרד הבריאות ראה בממצאי הרוקחות סיכון ממשי לבטיחות המטופלים ולא רק ליקוי בירוקרטי.
מה בדיוק נמצא לקוי
הבקרה מפרטת שורה ארוכה של ליקויים בתחום הרוקחות. ראשית, הרוקח אינו עומד בהיקף המשרה ובשעות העבודה שהם תנאי בסיס לאישור פעילותו במוסד. שנית, לא נמצאה במוסד רשימת תרופות בנות סיכון (תרופות שדורשות תשומת לב מיוחדת בשל פוטנציאל הנזק שלהן), ורשימת התרופות האסורות לריסוק או לחציה, החיונית למניעת נזק למטופלים המקבלים תרופות מרוסקות, נמצאה במחלקה אחת בלבד מתוך שתי המחלקות, ואף היא לא הייתה מעודכנת.
גם תנאי האחסון של התרופות לא תאמו את דרישות הנהלים, ופעילות הרוקח במוסד לא תאמה את דרישות הנוהל הרלוונטי של אגף הרוקחות והגריאטריה. חדר שירותי הרוקחות עצמו לא היה חדר ייעודי לרוקחות כנדרש, וחסרו בו עמדת מחשב לרוקח, שולחן לפירוק סחורה וקלסרים מסודרים.
אין ניטור טמפרטורה, ותרופות נשארו במקרר חורג
אחד הממצאים המדאיגים ביותר נוגע לניטור טמפרטורה: לא מתקיים כלל ניטור טמפרטורה לתרופות במקרר חדר התרופות המוסדי, ולא נמצאו תעודות כיול למכשור המדידה. בבדיקה של מקרר התרופות במחלקה סיעודית א' נמצאה חריגת טמפרטורה שנמשכה לאורך כל חודש דצמבר וחלקית גם בחודש מאי, מבלי שהצוות טיפל בכך. משמעות הדבר היא שתרופות אוחסנו בטמפרטורה לא תקינה לאורך זמן ממושך מבלי שאיש שם לב או פעל לתקן זאת.
מי באמת רוכש את התרופות?
ממצא נוסף חושף פער בין הרישום הפורמלי למציאות בפועל: על פי הנהלים, אישור הזמנת התרופות אמור להינתן לרוקח. אולם בעת הבקרה, בתשאול הצוות התברר שבפועל את הרכש מבצע בעלי המוסד ולא הרוקח. כמו כן לא הוצג בבקרה מסמך המעיד על ביעור (השמדה מסודרת) של תרופות שפג תוקפן.
מה חשוב שמשפחה תדע
ציון "נכשל" בתחום הרוקחות אינו אומר בהכרח שכל מטופל נפגע, אך הוא מעיד על מערכת בקרה תרופתית שלא תפקדה כראוי בתקופת הבקרה. משפחה שיש לה קרוב המטופל בתרופות רגישות, בפרט תרופות מרוסקות או תרופות הדורשות אחסון בקירור, יכולה לשאול את הצוות באופן ישיר כיצד מתבצע המעקב אחר תנאי האחסון של התרופות של הקרוב, ולוודא מול המוסד שהליקויים שתועדו תוקנו בפועל.
שאלות נפוצות
איזה ציון קיבל תחום הרוקחות בבית אבות נוף כנרת?
תחום הרוקחות קיבל ציון "נכשל", התחום היחיד בדוח שקיבל ציון כישלון מלא (עמוד 25 בדוח).
האם משרד הבריאות התייחס לממצאי הרוקחות בחומרה מיוחדת?
כן. במכתב הפתיחה לדוח כתבה ראש האגף לגריאטריה כי ההתנהלות הלקויה בתחום הרוקחות בעלת השלכות על בטיחות הטיפול והמטופלים, והוצא למוסד דוח ליקויים נפרד מיד לאחר הבקרה (עמוד 2 בדוח).
מי בפועל רכש את התרופות במוסד?
לפי הבקרה, אף שאישור הזמנת תרופות ניתן רשמית לרוקח, בפועל את הרכש ביצע בעלי המוסד ולא הרוקח (עמוד 26 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888