13 מתוך 37 מטופלים מוגבלים פיזית בנופי גילה בירושלים, ופצע לחץ בדרגה 4 שלא דווח
בבקרת משרד הבריאות בנופי גילה בירושלים נמצא כי 13 מטופלים מוגבלים פיזית, ופצע לחץ בדרגה 4 לא דווח ללשכת הבריאות כנדרש.
עובדות מהירות
- ביום הבקרה שהו במחלקה הסיעודית של נופי גילה בירושלים 37 מטופלים, אחד מהם באשפוז ואחד בסטטוס סיעודי מורכב עקב פצע לחץ (עמוד 4 בדוח)
- מתוך המטופלים במחלקה, 13 מוגבלים בתנועה: אחד באמצעות שולחנית, עשרה בחגורת אגן, שלושה ברשת לילה ואחד בחגורת חזה וב'ספר תורה' (עמוד 10 בדוח)
- בעת הבקרה שהה במוסד מטופל עם פצע לחץ בדרגה 4, מבלי שהמוסד יידע את לשכת הבריאות המחוזית כנדרש (עמוד 10 בדוח)
- לפי נוהל משרד הבריאות (נוהל 2.3.13), יש ליידע את לשכת הבריאות המחוזית על כל התפתחות של פצע לחץ מעל דרגה 2, ובשיתוף הלשכה יוחלט אם המטופל יכול להישאר במוסד או שיש להעבירו למחלקה סיעודית מורכבת (עמוד 10 בדוח)
- הבקרה מצאה כי עגלת ההחייאה במוסד אינה מלווה בנוהל פנימי מוצמד, ונדרש להדריך את הצוות באופן שוטף בנושא השימוש בה (עמוד 10 בדוח)
מחלקת הגריאטריה הסיעודית של מוסד נופי גילה, הצמודה לדיור המוגן בשכונת גילה בירושלים, אירחה ביום הבקרה 37 מטופלים. שני ממצאים בולטים בתחום הסיעוד ושמירת זכויות המטופל נחשפו בבקרת משרד הבריאות: היקף רחב של הגבלה פיזית, ומקרה של פצע לחץ חמור שלא דווח כנדרש.
13 מטופלים מוגבלים בתנועה
מתוך 37 מטופלי המחלקה, 13 נמצאו מוגבלים בתנועה באמצעים פיזיים שונים: מטופל אחד הוגבל באמצעות שולחנית, עשרה מטופלים בחגורת אגן, שלושה ברשת לילה, ומטופל אחד הן בחגורת חזה והן באמצעי הידוע בכינוי 'ספר תורה'. הדוח מציין כי מתקיים דיון בצוות רב מקצועי על הצורך בהגבלה ובהמשכה, אך ההיקף הכולל, כשליש ממטופלי המחלקה, מצביע על שימוש נרחב באמצעי הגבלה פיזית.
פצע לחץ בדרגה 4 בלי דיווח ללשכת הבריאות
בפתח הדוח צוין כי אחד המטופלים במחלקה מוגדר בסטטוס סיעודי מורכב עקב פצע לחץ. בבדיקת תחום הסיעוד לעומק נמצא כי מדובר בפצע לחץ בדרגה 4, הדרגה החמורה ביותר בסולם, וכי המוסד לא יידע על כך את לשכת הבריאות המחוזית כנדרש. לפי נוהל משרד הבריאות (נוהל 2.3.13), כל התפתחות של פצע לחץ מעל דרגה 2 מחייבת דיווח ללשכה, שמחליטה בשיתוף המוסד אם ניתן להמשיך ולטפל במטופל במחלקה הרגילה או שיש להעבירו למחלקה סיעודית מורכבת המתאימה יותר לטיפול במקרים חמורים.
עגלת החייאה בלי נוהל מוצמד
ממצא נוסף בתחום הבטחת הסביבה נגע לעגלת ההחייאה של המחלקה: לא נמצא נוהל פנימי המוצמד לעגלה, ונדרשה הדרכה שוטפת לצוות בנושא אופן השימוש בה במקרה חירום. לצד ממצאים אלה, ציינה הבקרה חוזקות בתחום הסיעוד, ובהן תיעוד מפורט ועדכני של תכנית שימור השליטה על סוגרים, המופעלת עבור 14 מטופלים במחלקה, ורמת ניקיון גבוהה שנצפתה בעת הביקורת.
שאלות נפוצות
מדוע חובה לדווח ללשכת הבריאות על פצע לחץ בדרגה 4?
פצע לחץ בדרגה 4 הוא הדרגה החמורה ביותר בסולם, ולעיתים מצריך העברת המטופל למחלקה סיעודית מורכבת המתאימה לטיפול אינטנסיבי יותר. לפי נוהל משרד הבריאות, כל התפתחות של פצע לחץ מעל דרגה 2 מחייבת דיווח ללשכת הבריאות המחוזית, שתחליט בשיתוף המוסד על המשך הטיפול המתאים. בנופי גילה נמצא כי הדיווח הזה לא בוצע.
מה המשמעות של זה ש-13 מתוך 37 מטופלים מוגבלים פיזית?
כשליש ממטופלי המחלקה במוסד מוגבלים בתנועה באמצעים כמו חגורות אגן, רשתות לילה או שולחניות. אמצעי הגבלה פיזית מיועדים בדרך כלל למניעת נפילות או פגיעה עצמית, אך שימוש נרחב בהם מחייב מעקב צמוד ודיון תקופתי בצוות רב מקצועי על הצורך בהמשך ההגבלה, בהתאם לזכויות המטופל.
מה זו 'ספר תורה' כשיטת הגבלה, ולמה זה מוזכר בדוח?
'ספר תורה' הוא כינוי מקובל במוסדות סיעודיים לשיטת עטיפה או קיבוע חלקי של הגוף, המשמשת כאמצעי הגבלה פיזית עבור מטופל אחד. בדוח על נופי גילה מצוין כי מטופל אחד הוגבל הן בחגורת חזה והן באמצעי זה, כחלק מרשימת אמצעי ההגבלה הפיזית שנמצאו בשימוש במחלקה בעת הבקרה.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888