כפפות שלא הוחלפו בין אוגרים מלוכלכים למטופלים: ממצאי מניעת הזיהומים במוסד פנינת שלושת האבות
בקרת משרד הבריאות מצאה הפרות היגיינת ידיים, ציוד ניידות בלוי וקרוע, ועגלת החייאה חסרת תרופה חיונית.
עובדות מהירות
- בעת הבקרה נצפו מטפלים שעטו כפפות במגע עם אוגרים מלוכלכים, ולאחר מכן עברו למגע ישיר עם המטופלים בלי להסיר את הכפפות ובלי לבצע היגיינת ידיים (עמוד 13 בדוח).
- בבדיקה מדגמית של עגלת ההחייאה נמצא חוסר בתרופות, לדוגמה אטרופין, וכן נמצא שרוקח בודק את תקינות ותוקף הציוד בעגלה ולא אח או אחות, כנדרש בנוהל 0.5.10 (עמוד 11 בדוח).
- חלק מציוד הניידות במחלקה, כגון כיסאות גלגלים וכריות הושבה, נמצא בלוי וקרוע, מה שפוגע ביכולת לבצע עליו חיטוי וניקוי נאותים (עמוד 11 בדוח).
- לא נמצא ריכוז נתונים על שיעורי חיסוני עובדים לכלל מקצועות הבריאות במוסד, כאשר מנהל המוסד מסר בעל פה על שיעור התחסנות של 100% אצל האחים והאחיות בלבד (עמוד 13 בדוח).
דוח בקרת הפתע שערך משרד הבריאות במוסד פנינת שלושת האבות בקמפוס איתרי בירושלים, בתאריך 18.08.2024, כולל שורה של ממצאים בתחום מניעת הזיהומים והציוד הרפואי במחלקה הסיעודית. הממצאים הללו חשובים במיוחד למשפחות שקרוביהן מאושפזים במוסדות סיעודיים, מכיוון שהם נוגעים ישירות לסיכון להדבקה ולבטיחות בשעת חירום.
כפפות שלא הוחלפו ולא נשטפו ידיים
בעת הבקרה עצמה נצפו מטפלים שעטו כפפות במגע עם אוגרים מלוכלכים (בעלי חיים קטנים המוחזקים במחלקה), ולאחר מכן עברו ישירות למגע עם המטופלים בלי להסיר את הכפפות ובלי לבצע היגיינת ידיים. זהו הפרה ישירה של נוהל רוחב 0.4.6 בנושא מניעת זיהומים, ומדובר בממצא שנצפה בזמן אמת, לא רק בבדיקת רשומות. הבקרה דרשה לוודא יישום מלא של הנחיות ההיגיינה ושימוש נאות בכפפות.
עגלת ההחייאה: חוסר בתרופה חיונית ובדיקה על ידי הגורם הלא נכון
עגלת ההחייאה היא הציוד שאמור לשמש במצבי חירום המסכנים חיים. בבדיקה מדגמית שערכה הבקרה נמצא חוסר בתרופות בעגלה, לדוגמה אטרופין. בנוסף, התברר שבפועל הרוקח הוא זה שבודק את תקינות ותוקף הציוד בעגלה, ולא אח או אחות כפי שדורש נוהל 0.5.10 להיערכות במצבים דחופים של סיכון חיים. חלוקת אחריות לא נכונה כזו עלולה לפגוע ביכולת התגובה המהירה במקרה חירום.
ציוד ניידות בלוי וקרוע
הבקרה מצאה שחלק מציוד הניידות במחלקה, כגון כיסאות גלגלים, כריות הושבה וציוד נלווה, בלוי וקרוע. ציוד במצב כזה לא מאפשר חיטוי וניקוי נאותים, מה שמעלה את הסיכון להעברת זיהומים בין מטופלים החולקים את אותו הציוד. הבקרה דרשה מהמוסד להצטייד בציוד חדש ותקין.
נתוני חיסוני עובדים לא מרוכזים
ממצא נוסף בתחום זה: לא נמצא ריכוז נתונים מסודר על שיעורי החיסון של עובדי כלל מקצועות הבריאות במוסד. מנהל המוסד מסר בעל פה על שיעור התחסנות של 100% אצל האחים והאחיות, אך לגבי מטפלים אחרים לא נמצאו נתונים מתועדים. הבקרה דרשה ניהול רשימה מרוכזת ומובנית של נתוני החיסונים, כנדרש בחוזר מנכ"ל בנושא חיסון עובדי הבריאות.
שאלות נפוצות
מדוע החלפת כפפות בין מגע עם בעל חיים למגע עם מטופל כל כך חשובה?
כפפות שאינן מוחלפות עלולות להעביר חיידקים וזיהומים ישירות מבעל חיים או מגורם מלוכלך אל המטופל. הבקרה מצאה מקרה כזה בדיוק, כאשר מטפלים עברו ממגע עם אוגרים מלוכלכים למגע עם מטופלים בלי להחליף כפפות ובלי לשטוף ידיים, בניגוד לנוהל מניעת זיהומים 0.4.6 (עמוד 13 בדוח).
מי אמור לבדוק את עגלת ההחייאה, ולמה זה משנה?
לפי הנוהל, בדיקת תקינות ותוקף הציוד בעגלת ההחייאה היא באחריות אח או אחות, לא רוקח. הבקרה מצאה שבפועל הרוקח הוא זה שביצע את הבדיקה, ולצד זאת התגלה חוסר בתרופת אטרופין החיונית למצבי חירום (עמוד 11 בדוח).
מה הבעיה בציוד ניידות בלוי כמו כיסאות גלגלים וכריות?
ציוד בלוי וקרוע לא ניתן לנקות ולחטא כראוי, מה שמעלה את הסיכון להעברת זיהומים בין מטופלים דרך הציוד המשותף. הבקרה דרשה להצטייד בציוד חדש ותקין שיאפשר חיטוי וניקוי כנדרש (עמוד 11 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888