אי התאמה במלאי הסמים המסוכנים ורישום חסר: ממצאי הרוקחות במוסד פנינת שלושת האבות בירושלים
בקרת הרוקחות מצאה פער במלאי תרופת אופיואיד, רישום סמים לא שלם, ותרופות המרוסקות בניגוד להוראות.
עובדות מהירות
- בבדיקת מלאי הסמים המסוכנים נמצאה אי התאמה במלאי התכשיר OXYCOD SYR (סירופ אוקסיקודון), תרופה נרקוטית, ביחס לרישומים (עמוד 24 בדוח).
- העתק המרשם הנשמר יחד עם פנקס רישום הסמים לא כלל רישום מלא כנדרש בתקנות (תקנה 9(ב) ו-11(ב)), כגון תאריך קבלת הסם ומספר הדף בפנקס (עמוד 24 בדוח).
- בבקרת מסירת המשמרות נמצא שהאחיות המקבלות והמוסרות רושמות ומאשרות בחתימתן את מצאי הסמים כנדרש בתקנה 14(ב), אך חסרות חתימות בסוף הדף (עמוד 24 בדוח).
- אותרו סטריפים של תרופות ללא האריזה המקורית וללא שקית עם סימון מתאים, ממצא שהבקרה מציינת כי הוא הערה חוזרת מבקרות קודמות (עמוד 25 בדוח).
- הבקרה הדגישה כי יש להקפיד שלא לרסק תרופות שאסור לרסק אותן, כמו OMEPRADEX ו-MICROPYRIN (עמוד 25 בדוח).
תחום הרוקחות בדוח הבקרה של משרד הבריאות במוסד פנינת שלושת האבות בירושלים, מתאריך 18.08.2024, קיבל ציון משוקלל של 86%. עם זאת, בבדיקה המפורטת של תהליכי הרוקחות במוסד עלו כמה ממצאים הנוגעים לניהול תרופות נרקוטיות ולאופן החזקת תרופות במחלקה, שחשוב שמשפחות המטופלים יכירו.
אי התאמה במלאי תרופת אופיואיד
הבקרה מצאה אי התאמה במלאי התכשיר OXYCOD SYR, סירופ המכיל אוקסיקודון, שהוא תרופה נרקוטית המוגדרת סם מסוכן. פער בין הרישומים לבין המלאי בפועל בתרופה מסוג זה הוא ממצא רגיש, מכיוון שתרופות אופיואידיות דורשות מעקב קפדני במיוחד כדי למנוע אובדן, שימוש לא מבוקר או טעויות מתן למטופלים.
רישום חסר בפנקס הסמים המסוכנים
בבדיקת פנקס רישום הסמים נמצא שהעתק המרשם הנשמר יחד עם הפנקס אינו כולל רישום מלא כנדרש בתקנות הסמים המסוכנים, כגון תאריך קבלת הסם ומספר הדף בפנקס בו נרשמה קבלתו (בהתאם לתקנה 9(ב) ו-11(ב)). כמו כן, בבדיקת נהלי מסירת המשמרות, שאמורים לכלול רישום ואישור בחתימה של מצאי הסמים על ידי האחות המוסרת והאחות המקבלת (תקנה 14(ב)), נמצא שחסרות חתימות בסוף הדף.
סטריפים ללא אריזה מקורית וריסוק תרופות אסורות
ממצא נוסף, שהבקרה מציינת כי הוא הערה חוזרת מבקרות קודמות שטרם תוקנה, הוא איתור סטריפים של תרופות ללא האריזה המקורית שלהן וללא שקית עם סימון מתאים. הבקרה דרשה לשמור את כל התרופות באריזה מקורית, או לחלופין בשקית מסומנת עם כל פרטי התרופה והמטופל. בנוסף, הבקרה הדגישה כי יש להקפיד שלא לרסק תרופות שאסור לרסקן, כמו OMEPRADEX ו-MICROPYRIN, שכן ריסוק שלהן עלול לפגוע באופן פעולתן ולסכן את המטופל.
הדוח מציין כי במוסד עובד רוקח מקצועי ותיק, כך שמדובר בממצאים נקודתיים בתהליכי התיעוד והאחסון ולא בהיעדר ליווי רוקחי כללי.
שאלות נפוצות
מה זו OXYCOD SYR ולמה חשוב שהמלאי שלה יתאים לרישומים?
OXYCOD SYR הוא תכשיר סירופ המכיל אוקסיקודון, אופיואיד המוגדר סם מסוכן. תרופות מסוג זה כפופות לרישום ומעקב קפדניים כדי למנוע אובדן, שימוש לרעה או טעויות מתן. הבקרה מצאה אי התאמה במלאי תרופה זו ביחס למה שהיה רשום בפנקס (עמוד 24 בדוח).
מה חסר ברישום הסמים המסוכנים במוסד?
נמצא שהעתק המרשם הנשמר עם פנקס רישום הסמים אינו כולל את כל הפרטים הנדרשים בתקנות, כגון תאריך קבלת הסם ומספר הדף בפנקס בו נרשמה קבלתו, וכן נמצאו חתימות חסרות בסוף הדף במעברי משמרת (עמוד 24 בדוח).
מדוע אסור לרסק תרופות מסוימות?
ריסוק תרופות מסוימות, כמו OMEPRADEX ו-MICROPYRIN, עלול לפגוע במנגנון שחרור החומר הפעיל בתרופה ולסכן את המטופל. הבקרה הדגישה שיש להימנע מריסוק תרופות אלו (עמוד 25 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888