בטיחות הדייר וניהול סיכונים במוסד שלוה גבעתיים: ממצאי הבקרה
ממצאי בקרת הרישוי של משרד הבריאות בתחום ניהול סיכונים ובטיחות הדייר במוסד שלוה גבעתיים, כולל בטיחות פיזית וטיפול תרופתי.
עובדות מהירות
- בתחום ניהול סיכונים ובטיחות הדייר קיבל מוסד שלוה גבעתיים ציון סופי של 5.12 נקודות מתוך 7.50 נקודות אפשריות, שיעור עמידה של 68.27 אחוזים (עמוד 5 במסמך).
- בבדיקת הבטיחות הפיזית נמצא כי בקצה המסדרון בקומה חמש, ליד מעלית השרות, דלת המובילה למדרגות לא הייתה נעולה (עמוד 18 במסמך).
- בתחום בטיחות ניהול הטיפול התרופתי נמצא כי יש לסמן את התרופות ברות הסיכון בכל מקומות האחסון, כולל בעגלת החייאה ובמקרר התרופות, וכי תרופות פרטיות שהובאו על ידי מטופלים אינן מסומנות ככאלה ומשמשות בפועל לכלל המטופלים (עמוד 18 במסמך).
- בממצאי הבקרה בנושא מניעה וטיפול באירועים חריגים נכתב כי יש להעביר כל מטופל עם חבלת ראש לביצוע CT במיון, וכי לא הוצגה תכנית שנתית ופעילות של הוועדה לניהול סיכונים (עמוד 18 במסמך).
- הבקרה ציינה כי לא התקיים דיון צוות רב מקצועי בסמוך ל-3 מקרי נפילה של אותה מטופלת, בניגוד לנדרש בעקבות נפילות חוזרות (עמוד 18 במסמך).
אחד התחומים המשמעותיים בכל בקרת רישוי גריאטרית הוא ניהול סיכונים ובטיחות הדייר: האם המבנה בטוח, האם הטיפול התרופתי מנוהל כראוי, והאם המוסד לומד ומתקן את עצמו לאחר אירועים חריגים כמו נפילות. בבקרה שנערכה במוסד שלוה גבעתיים בדצמבר 2025 נבדק גם התחום הזה, והציון שהתקבל משקף תמונה מעורבת.
ציון של 68.27 אחוזים בתחום הבטיחות
בתחום ניהול סיכונים ובטיחות הדייר קיבל מוסד שלוה גבעתיים ציון סופי של 5.12 נקודות מתוך 7.50 הנקודות האפשריות, שיעור עמידה של 68.27 אחוזים (עמוד 5 במסמך). מדובר בציון בינוני, נמוך משמעותית מהציון הכולל של המוסד (81.26 אחוזים), מה שמעיד על כך שתחום הבטיחות הוא אחד הנקודות הטעונות שיפור אצל המוסד.
דלת לא נעולה בקומה חמש
בבדיקת הבטיחות הפיזית שביצע צוות הבקרה, נמצא ממצא קונקרטי ומדאיג: בקצה המסדרון בקומה חמש, ליד מעלית השרות, נמצאה דלת המובילה למדרגות שלא הייתה נעולה (עמוד 18 במסמך). דלת גישה למדרגות שאינה נעולה מהווה סיכון בטיחותי ממשי במוסד המטפל באוכלוסייה גריאטרית, שחלק ניכר ממנה עלול להיות מבולבל או לא יציב בהליכתו, ולכן מדובר בממצא שדורש תיקון מיידי.
ליקויים בניהול הטיפול התרופתי
תחום נוסף שבו נמצאו ליקויים הוא בטיחות ניהול הטיפול התרופתי. הבקרה קבעה כי יש לסמן את התרופות ברות הסיכון בכל מקומות האחסון במוסד, כולל בעגלת ההחייאה ובמקרר התרופות (עמוד 18 במסמך). ממצא נוסף ומטריד באותו תחום נגע לתרופות פרטיות שמטופלים או בני משפחותיהם מביאים למוסד: נמצא כי תרופות כאלה אינן מסומנות כתרופות פרטיות, ובפועל הן משמשות לכלל המטופלים במסגרת (עמוד 18 במסמך). מדובר בפרקטיקה בעייתית, שכן תרופה שהובאה עבור מטופל אחד עלולה להינתן בטעות למטופל אחר שלא נועדה לו.
מעקב לקוי אחרי אירועים חריגים ונפילות
הבקרה בדקה גם כיצד המוסד מתמודד עם אירועים חריגים לאחר שהם קורים. נמצא כי יש להעביר כל מטופל שסבל מחבלת ראש לביצוע בדיקת CT במיון, וכי לא הוצגה תכנית שנתית ופעילות מסודרת של הוועדה לניהול סיכונים במוסד (עמוד 18 במסמך). ממצא מדאיג במיוחד נגע למטופלת ספציפית שחוותה שלושה מקרי נפילה, ולגביה נמצא כי לא התקיים דיון צוות רב מקצועי בסמוך לאירועים, כפי שנדרש במקרה של נפילות חוזרות אצל אותו דייר (עמוד 18 במסמך). היעדר דיון כזה פוגע ביכולת של הצוות המטפל לזהות דפוס חוזר ולפעול למניעתו מבעוד מועד.
שאלות נפוצות
מה נמצא בבדיקת הבטיחות הפיזית במוסד שלוה גבעתיים?
נמצאה דלת לא נעולה למדרגות בקצה המסדרון בקומה חמש, ליד מעלית השרות (עמוד 18 במסמך).
האם נמצאו ליקויים בסימון תרופות מסוכנות?
כן. הבקרה קבעה כי יש לסמן תרופות ברות סיכון בכל מקומות האחסון, כולל בעגלת החייאה ובמקרר התרופות (עמוד 18 במסמך).
מהי ההנחיה שנקבעה בבקרה לגבי מטופל שסבל מחבלת ראש?
לפי ממצאי הבקרה, יש להעביר כל מטופל עם חבלת ראש לביצוע CT במיון (עמוד 18 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888