בלי ועדת סיכונים ובלי ועדת התעמרות: ממצאי הסיעוד בבית אבות בירושלים
בקרת הסיעוד בבית אבות בירושלים מצאה שאין ועדת ניהול סיכונים, אין ועדת התעמרות, וכיסאות רחצה פגומים בלי חגורת בטיחות בדימנציה.
עובדות מהירות
- תחום הסיעוד קיבל ציון משוקלל של 88% בבקרה, והדוח מצא כי במוסד אין ועדה מוסדית לניהול סיכונים, למרות שקיים ריכוז ממוחשב של דוחות אירועים חריגים על ידי האחות הראשית (עמוד 10, עמוד 11 בדוח).
- הדוח מציין כי במוסד לא קיימת ועדת התעמרות כנדרש בחוזר מנכ"ל 22/03 בנושא טיפול בזקנים נפגעי התעמרות, וכי נאמני נושא מונו רק בשני תחומים מתוך ארבעה נדרשים, טיפול בכאב וטיפול בפצעי לחץ (עמוד 11 בדוח).
- בבדיקה מדגמית במחלקה לתשושי נפש לא נמצאו לחצני מצוקה בחדרים, ונמצאו שלושה כיסאות רחצה ללא רגליות, ללא חגורת בטיחות ועם מושב פלסטיק סדוק, בעוד שבמחלקה הסיעודית נמצאו מיטות רגילות בלבד, ללא מנגנון HI-LO וללא מיטות חשמליות (עמוד 11 בדוח).
- בבדיקת רשומה של מטופלת שהתקבלה עם הגבלה פיזית, נמצא כי הדיון הראשוני בישיבת צוות רב מקצועי תועד רק כעבור ארבעה חודשים ממועד קבלתה (עמוד 12 בדוח).
- ביום הבקרה לא נמצא תיעוד לביצוע חיסונים לעובדי המוסד. לגבי המטופלים, כל המטופלים חוסנו נגד שפעת עונתית, אך לא נמצא תיעוד לביצוע חיסוני קורונה (עמוד 12 בדוח).
בבקרה שערך משרד הבריאות ב-2.9.2024 בבית אבות בית באייר בירושלים (קוד מוסד 23615), תחום הסיעוד קיבל ציון משוקלל של 88%. הדוח מפרט כמה ליקויים ברמה המוסדית הרוחבית, לצד ממצאים ספציפיים בבדיקות מדגמיות במחלקות.
ועדות שאינן קיימות
הדוח קובע כי במוסד אין ועדה מוסדית לניהול סיכונים, אף שקיימת פעילות חלקית בתחום, הכוללת ריכוז ממוחשב של דוחות אירועים חריגים על ידי האחות הראשית. עם זאת, לא מתבצע רישום ומעקב סטטיסטי של אירועי נפילות, ואין פילוח נתונים לפי שעות "קריטיות" במהלך היממה (עמוד 11 בדוח).
בנוסף, במוסד לא קיימת ועדת התעמרות, כנדרש בחוזר מנכ"ל 22/03 העוסק בנוהל טיפול בזקנים נפגעי התעמרות. בתחום נאמני הנושא, מונו נאמנים רק לשני תחומים מתוך ארבעה נדרשים: טיפול בכאב וטיפול בפצעי לחץ, ובשאר הנושאים לא מונו נאמנים כלל (עמוד 11 בדוח).
ציוד לא בטוח במחלקה לתשושי נפש
בבדיקה מדגמית שנערכה במחלקה לתשושי נפש לא נמצאו לחצני מצוקה בחדרי הדיירים. באותה מחלקה נמצאו שלושה כיסאות רחצה ריכוזיים בסוף המסדרון, ללא רגליות, ללא חגורת בטיחות, ועם מושב פלסטיק סדוק. במחלקה הסיעודית נמצאו רק מיטות רגילות, ללא מנגנון הגבהה HI-LO וללא מיטות חשמליות (עמוד 11 בדוח).
הגבלה פיזית שתועדה באיחור
ממצא נוסף בבקרה נוגע לתיעוד הדיון בהגבלות פיזיות: בבדיקת רשומה של מטופלת שהתקבלה למוסד עם הגבלה פיזית, נמצא כי הדיון הראשוני בנושא בישיבת צוות רב מקצועי תועד רק כעבור ארבעה חודשים ממועד קבלתה, פער זמן משמעותי מבחינת פיקוח מקצועי על השימוש באמצעי הגבלה (עמוד 12 בדוח).
חיסוני עובדים ומטופלים
ביום הבקרה לא נמצא תיעוד לביצוע חיסונים לעובדי המוסד, בניגוד לנוהל חיסון עובדי הבריאות. לגבי המטופלים, נמצא כי כולם חוסנו נגד שפעת עונתית, אך לא נמצא תיעוד לביצוע חיסוני קורונה בקרבם (עמוד 12 בדוח).
שאלות נפוצות
האם חובה שיהיו ועדת סיכונים וועדת התעמרות בכל מוסד סיעודי?
כן, אלה דרישות רוחביות של משרד הבריאות למוסדות סיעודיים. בבקרה במוסד זה נמצא כי שתי הוועדות אינן קיימות, אף שיש פעילות חלקית בתחום ריכוז אירועים חריגים (עמוד 11 בדוח).
למה חשוב שהגבלה פיזית על מטופל תידון בישיבת צוות רב מקצועי בסמוך למועד קבלתה?
דיון רב מקצועי מוקדם מבטיח שההגבלה נחוצה, מידתית ומתועדת כראוי. הדוח מצא מקרה שבו הדיון הראשוני תועד רק ארבעה חודשים לאחר שהמטופלת התקבלה עם הגבלה (עמוד 12 בדוח).
מה זה "נאמן נושא" במוסד סיעודי?
נאמן נושא הוא איש צוות, לרוב אחות, שעבר הכשרה ייעודית ואחראי על קידום נושא מקצועי מסוים, כמו טיפול בכאב או מניעת פצעי לחץ. הדוח מציין שבמוסד זה מונו נאמנים רק לשני נושאים מתוך ארבעה נדרשים (עמוד 11 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888