מטפלת עברה בין חדרי בידוד קורונה בלי להחליף חלוק, ואין תיעוד חיסוני שפעת לצוות: ממצאי מניעת הזיהומים
בבקרה בבית הורים בירושלים, 12 מטופלים היו בבידוד קורונה. נצפתה מטפלת שעברה בין חדרי בידוד בלי להחליף חלוק, ולא נמצא תיעוד חיסוני שפעת לצוות.
עובדות מהירות
- ביום הבקרה, 29.01.2025, דווח כי 12 מתוך המטופלים במחלקה הסיעודית היו בבידוד מגע בחדריהם עקב תחלואת קורונה, ולמרות זאת נצפו טלוויזיה בחדרים וצוות שדאג למתן טיפול סיעודי בסיסי (עמוד 10 בדוח).
- בעת הבקרה נצפתה מטפלת האחראית על הכביסה עוברת עם חלוק עבודה מחדרים של מטופלים המאובחנים עם קורונה ונמצאים בבידוד מגע, לחדרים אחרים, מבלי להחליף את החלוק שהיה עליה (עמוד 11 בדוח).
- רק לאחר הערה שהתקבלה מאחות הבקרה, האח האחראי על המחלקה העיר למטפלת, וזו הסירה את החלוק שהיה עליה במקום (עמוד 11 בדוח).
- בתחום מעקב החיסונים נמצא שכלל המטופלים במחלקה חוסנו נגד שפעת עונתית, אך לא נמצא כלל רישום של חיסוני הצוות במחלקה, לא לשפעת עונתית ולא לחיסוני בסיס, כנדרש בנוהל חוזר מנכ"ל לחיסון עובדי בריאות (עמוד 11 בדוח).
- משרד הבריאות ציין בדוח שיש לשפר את נושא תיעוד חיסוני הצוות בדחיפות, וצירף קישור לנוהל העדכני משנת 2023 בנושא (עמוד 11 בדוח). תחום הסיעוד קיבל בבקרה זו ציון משוקלל כולל של 87% (עמוד 10 בדוח).
בבקרת הסיעוד שנערכה ב-29.01.2025 בבית הורים ע"ש ז' מוזס בירושלים, נמצא המוסד באמצע התמודדות עם תחלואת קורונה: 12 מתוך המטופלים במחלקה הסיעודית היו באותו יום בבידוד מגע בחדריהם. הדוח מתאר שהצוות דאג למתן טיפול סיעודי בסיסי ולציוד להתמגנות ליד כניסת החדרים, אך גם מתעד אירוע ספציפי שמעורר דאגה.
חלוק אחד, כמה חדרים
במהלך הסיור במחלקה נצפתה מטפלת האחראית על הכביסה עוברת עם חלוק עבודה מחדרים של מטופלים המאובחנים עם קורונה ונמצאים בבידוד מגע, אל חדרים אחרים, בלי להחליף את החלוק שהיה עליה. מדובר בהפרה בסיסית של עקרונות מניעת זיהומים: מעבר עם ביגוד מגן שהיה במגע עם מטופל מבודד לסביבה אחרת עלול להעביר את הזיהום הלאה. רק לאחר שאחות הבקרה העירה על כך, האח האחראי על המחלקה פנה למטפלת, וזו הסירה את החלוק במקום.
חיסוני מטופלים כן, חיסוני צוות בלי תיעוד
ממצא נוסף בתחום מניעת הזיהומים נוגע לחיסוני שפעת עונתית. הדוח מציין שכל המטופלים במחלקה חוסנו נגד שפעת עונתית, אבל לא נמצא כלל רישום של חיסוני הצוות, לא לשפעת עונתית ולא לחיסוני בסיס אחרים. משרד הבריאות מדגיש שנוהל חוזר מנכ"ל לחיסון עובדי בריאות מחייב תיעוד כזה, כולל טפסי סירוב חיסון במקרה שעובד מסרב להתחסן, וקורא למוסד לשפר את הנושא בדחיפות.
ההקשר הכללי
חשוב לציין שתחום הסיעוד קיבל בבקרה זו ציון משוקלל כולל של 87%, המוגדר "כמעט טוב מאוד" לפי סולם ההערכה של משרד הבריאות. כלומר מדובר בתחום שמתפקד ברמה טובה בסך הכול, אך שני הממצאים האלה, החלפת חלוק חסרה ותיעוד חיסונים חלקי, ממחישים כיצד גם במחלקה עם ציון גבוה יחסית יכולים להתגלות פערים ממשיים בנוהלי מניעת זיהומים, בדיוק בתקופה שבה מוסד מתמודד עם התפרצות מחלה מדבקת.
שאלות נפוצות
למה חשוב להחליף חלוק בין חדרי בידוד לחדרים רגילים?
החלפת חלוק (או ציוד מגן אישי) בין חדרים מונעת העברת חיידקים או וירוסים ממטופל מבודד למטופלים אחרים. אם מטפל עובר בין חדר בידוד לחדר רגיל בלי להחליף את הביגוד המגן, הוא עלול לשמש כמעביר של הזיהום בין המטופלים, גם בלי לדעת.
האם חיסון צוות עובדי בריאות נדרש בחוק?
משרד הבריאות מפרסם נוהל חוזר מנכ"ל המחייב מוסדות רפואיים לתעד ולעודד חיסון עובדי בריאות, כולל חיסון שפעת עונתית וחיסוני בסיס, ואף לתעד מקרים של סירוב חיסון. מטרת הדרישה היא להגן הן על העובדים והן על המטופלים הפגיעים איתם הם באים במגע.
מה קורה כשמשרד הבריאות מוצא ליקוי חמור כמו זה, בזמן אמת?
כשצוות הבקרה מזהה ליקוי חמור תוך כדי הביקורת עצמה, כמו במקרה זה, הוא מעיר על כך מיידית לצוות המוסד. במקרה הזה, ההערה של אחות הבקרה הובילה לתיקון מיידי במקום, אך הדוח עדיין מתעד את האירוע כממצא רשמי שדורש בחינה מערכתית של נהלי מניעת הזיהומים.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888