המטומה של 30 על 30 ס״מ ונפילה ממיטה בלי דו״ח אירוע חריג: ממצאי הרפואה והסיעוד במוסד ברמת גן
בקרת משרד הבריאות מצאה שני אירועי חבלה במטופלים שלא תועדו ולא נחקרו במוסד סיעודי ברמת גן. מה זה אומר על בטיחות המטופלים.
עובדות מהירות
- אצל מטופל עם המטומה בקוטר 30 על 30 ס״מ בחזה לא מולא דו״ח אירוע חריג ולא בוצע תיחקור או הסקת מסקנות למניעת הישנות האירוע, כפי שנמצא בבקרת הרפואה (עמוד 8 בדוח).
- באותו מקרה, בבקרת הסיעוד נמצא כי לא תועדה וועדת התעמרות, לא נמצא מעקב עור אחר ההמטומה ולא נמצא דיווח סיעודי או מעקב על מצב המטופלת (עמוד 10 בדוח).
- במקרה נוסף, מטופלת שנפלה מהמיטה נבדקה רק למחרת: הרופא לא ציין מי הודיע לו על האירוע, מתי ואילו הוראות ניתנו, ולא בוצע תיחקור או הסקת מסקנות (עמוד 8 בדוח).
- בבקרת הסיעוד על אותה נפילה נמצא כי היא לא דווחה כלל, ללא בדיקת האירוע וללא הסקת מסקנות למניעת הישנותו (עמוד 10 בדוח).
- הבקרה ציינה כי לא נמצא אוגדן ריכוז של דוחות אירוע, כך שלא ניתן להבין אם אירועים חריגים חוזרים אצל מטופל מסוים, ולא להסיק מסקנות מהם (עמוד 10 בדוח).
אחת הנקודות המדאיגות בדוח הבקרה של משרד הבריאות במוסד הסיעודי בר״ג ברמת גן, מתאריך 02.12.2024, נוגעת לאופן הטיפול באירועים חריגים. הבקרה עלתה על שני מקרים של פגיעה במטופלים שלא תועדו ולא נחקרו כנדרש, ושני המקצועות שבדקו את התיק, רפואה וסיעוד, ציינו את אותם המקרים כל אחד מהזווית שלו.
המקרה הראשון: המטומה בחזה
אצל מטופל עם המטומה בקוטר 30 על 30 ס״מ בחזה, בקרת הרפואה מצאה שלא מולא דו״ח אירוע חריג ולא בוצע תיחקור או הסקת מסקנות. בקרת הסיעוד, שבדקה את אותו תיק, הוסיפה כי לא תועדה וועדת התעמרות, לא נמצא מעקב עור אחר ההמטומה ולא נמצא דיווח סיעודי או מעקב אחר מצב המטופלת.
המקרה השני: נפילה מהמיטה
מטופלת שנפלה מהמיטה נבדקה רק למחרת היום. בבקרת הרפואה נכתב כי הרופא לא ציין מי הודיע לו על האירוע, מתי, מה נמסר לו ואילו הוראות ניתנו, ולא בוצע תיחקור. בקרת הסיעוד ציינה כי האירוע לא דווח כלל, ללא בדיקה וללא הסקת מסקנות.
בעיה מערכתית ולא רק נקודתית
הדוח מציין כי לא נמצא במוסד אוגדן ריכוז של דוחות אירוע חריג. המשמעות היא שגם אם כל אירוע בודד היה מתועד כראוי, לא הייתה קיימת דרך פשוטה לבחון האם אירועים חוזרים על עצמם אצל מטופל מסוים, וללמוד מכך לקחים למניעה עתידית. משרד הבריאות הפנה במפורש לחוזר בנושא חובת הודעה של מוסד רפואי על אירועים מיוחדים, וכן ציין כי במקרים של חשד לאלימות יש לקיים ולתעד ישיבות ועדת התעמרות בתדירות הנדרשת ולדווח ללשכת הבריאות.
לבני משפחה חשוב לדעת שתיעוד מסודר של כל אירוע חריג, כולל תיחקור והסקת מסקנות, הוא חלק בסיסי מהבטחת בטיחות המטופל וממניעת הישנות אירועים דומים.
שאלות נפוצות
מהו דו״ח אירוע חריג ומתי צריך למלא אותו?
לפי חוזר משרד הבריאות בנושא חובת הודעה על אירועים מיוחדים, מוסד סיעודי חייב למלא דו״ח אירוע חריג בכל מקרה של פגיעה, נפילה או חבלה במטופל, לרבות תיחקור והסקת מסקנות למניעת הישנות. במוסד ברמת גן נמצאו שני מקרים שבהם הדבר לא נעשה.
מה ההבדל בין הממצא בתחום הרפואה לממצא בתחום הסיעוד לגבי אותם אירועים?
תחום הרפואה בדוח מתמקד בהיעדר תיעוד רפואי, מעקב והוראות רופא. תחום הסיעוד מתמקד בהיעדר דיווח סיעודי, מעקב עור ותיעוד וועדת התעמרות. שני התחומים ציינו את אותם שני מקרים, כל אחד מזווית המקצוע שלו, ובעמודים שונים בדוח.
מה בני משפחה יכולים לעשות אם הם חושדים שאירוע חריג לא תועד?
ניתן לפנות למחלקה הרפואית או הסיעודית של המוסד ולבקש לעיין בתיעוד הרפואי והסיעודי הרלוונטי, ובמידת הצורך לפנות ללשכת הבריאות המחוזית ולדווח על החשד.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888