תרופת אינהלציה שפג תוקפה בארון הסיעוד וטיפות עיניים שאוחסנו שלא בקירור: ממצאי אחסון התרופות ברמת גן
בקרות הסיעוד והרוקחות מצאו תרופות שפג תוקפן ואחסון תרופות לא תקין במוסד סיעודי ברמת גן. אילו ליקויים נמצאו ואיפה.
עובדות מהירות
- בבקרת הסיעוד, בארון התרופות של המחלקה נמצאו מספר תרופות שפג תוקפן, ביניהן משאף VENTOLIN שפג תוקפו בחודש 6/2024 (עמוד 10 בדוח).
- באותה בקרת סיעוד נמצא כי בזמן הבקרה נעדרו האחות הראשית והרופא מהמחלקה בתחילת החודש, ולפי כך לא נערך עדכון תרופות חודשי כנדרש (עמוד 10 בדוח).
- בבקרת הרוקחות נמצא כי ניטור הטמפרטורה במקרר התרופות נעשה באמצעות רגשים, ולא נמצא להם תוקף כיול בעת הביקורת (עמוד 21 בדוח).
- טיפות עיניים מסוג LATRO, הדורשות אחסון בקירור, נמצאו מאוחסנות בטמפרטורת החדר (עמוד 21 בדוח).
- בארון הרזרבה של הרוקחות נמצאו תכשירים נוספים שתוקפם פג, ונמצאו סטריפים של תרופות ללא אריזה מקורית (עמוד 22 בדוח).
דוח הבקרה של משרד הבריאות במוסד הסיעודי בר״ג ברמת גן מציג שני סטים נפרדים של ממצאים על אחסון וניהול תרופות: האחד בתחום הסיעוד, שבדק את ארון התרופות של המחלקה עצמה, והשני בתחום הרוקחות, שבדק את ניהול התרופות ברמת המוסד כולו כולל ארון הרזרבה.
בארון התרופות של המחלקה: ממצא הסיעוד
בבדיקת ארון התרופות מצאה בקרת הסיעוד מספר תרופות שפג תוקפן, ובהן משאף VENTOLIN שתוקפו פג עוד בחודש יוני 2024. אותה בקרה גם מצאה כי בתחילת החודש שקדם לבקרה נעדרו במקביל האחות הראשית והרופא מהמחלקה, ולכן לא בוצע עדכון תרופות חודשי כנדרש. הבקרה המליצה לוודא שבמקרים כאלה יהיו לבעלי התפקידים מחליפים המכירים את הנהלים ואת תהליכי העבודה השוטפים.
בבדיקת הרוקחות: ליקויי כיול ואחסון
בקרת הרוקחות, שבדקה את המוסד ברמה הרחבה יותר, מצאה כי ניטור הטמפרטורה במקרר התרופות מתבצע באמצעות רגשים, אך בעת הביקורת לא נמצא תוקף כיול עדכני לרגשים. לאחר הבקרה נמסר כי הוזמן כיול, אך הבקרה הדגישה את החשיבות בשמירת תעודות כיול ובכיול סדיר של האוגרים והרגשים.
ממצא נוסף נגע לטיפות עיניים מסוג LATRO, המחייבות אחסון בקירור לפי הוראות היצרן, שנמצאו מאוחסנות בטמפרטורת החדר. בארון הרזרבה של הרוקחות נמצאו גם תכשירים נוספים שתוקפם פג, וכן סטריפים של תרופות שהוצאו מהאריזה המקורית. בנוסף צוינו ליקויים בתיעוד: העתק מרשם שלא תמיד נשא תאריך קבלה מלא, ואריזת סם שלא צוין עליה שם המטופל שעבורו נופק.
שני סטים הממצאים ביחד מציירים תמונה של מספר נקודות תשומת לב בשרשרת ניהול התרופות במוסד, החל מהארון המחלקתי ועד לאחסון המרוכז ברמת הרוקחות, ומדגישים לבני משפחה את החשיבות של תיעוד וכיול סדיר בכל שלב בטיפול התרופתי.
שאלות נפוצות
אילו תרופות שפג תוקפן נמצאו במוסד וגם היכן?
בבקרת הסיעוד נמצא משאף VENTOLIN שפג תוקפו בארון התרופות של המחלקה. בנפרד, בבקרת הרוקחות נמצאו תכשירים נוספים שפג תוקפם בארון הרזרבה, מלבד ליקוי אחסון של טיפות עיניים שהיו צריכות קירור.
למה חשוב שרגשי הטמפרטורה במקרר התרופות יהיו מכוילים?
רגש טמפרטורה לא מכויל עלול להציג קריאה שגויה ולא לזהות חריגה אמיתית בטמפרטורת אחסון התרופות, מה שעלול לפגוע ביעילות או בבטיחות התרופות המאוחסנות במקרר.
מה קורה כשאחות ראשית ורופא נעדרים במקביל מהמחלקה?
לפי הממצא בדוח, במקרה זה לא בוצע עדכון תרופות חודשי כנדרש. הבקרה המליצה לוודא שבמקרה של היעדרות משותפת יהיו לבעלי התפקידים מחליפים המכירים את הנהלים ואת תהליכי העבודה.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888