בדיווח על אירוע חריג לא צוינה שעת הקריאה לרופא: ממצאי הסיעוד והרפואה במוסד סיעודי
בקרת הרפואה והסיעוד במוסד סיעודי מצאה שרישום אבחנות ומעקב אחר פצעי לחץ מתבצעים באופן חלקי בלבד, ותיעוד אירוע חריג היה חסר.
עובדות מהירות
- בבקרה במחלקה הסיעודית בית הדר, קיבוץ שער הגולן (קוד מוסד 24618, בקרה מ-20.04.2021), תחום הסיעוד קיבל ציון 90% ותחום הרפואה 91%, מתוך 23 מטופלים סיעודיים בפועל, שניים מהם עם פצעי לחץ בדרגה 1 עד 2 (עמוד 9 בדוח).
- בתחום הרפואה נמצא כי יישום המעקב אחר בעיות כרוניות, לרבות מניעה וטיפול של פצעי לחץ, נעשה באופן חלקי בלבד, ואין התייחסות לפצע במעקב השוטף. הבקרה הנחתה להקפיד על דיווח פצע לחץ פעם בשבוע ולדייק בדרגות הפצעים (עמוד 8 בדוח).
- גם רישום האבחנות, כולל תסמונות גריאטריות ועדכונן מעת לעת, נמצא חלקי, והבקרה הנחתה להקפיד על רישום כל האבחנות הרלוונטיות בתיק הרפואי של המטופל (עמוד 8 בדוח).
- בבדיקת דו"ח אירוע חריג נמצא כי הרישום אינו תקין: בדיווח הסיעודי על אירוע חריג לא צוינה שעת הקריאה לרופא (עמוד 9 בדוח).
- בתחום הסיעוד עצמו, הבקרה הנחתה לדווח לרופא על כל אירוע חריג בבית הסיעודי, ומומלץ לקיים דיון להסקת מסקנות בישיבות הצוות הרב מקצועי (עמוד 10 בדוח).
בבקרה במחלקה הסיעודית בית הדר, קיבוץ שער הגולן (קוד מוסד 24618, בקרה מ-20.04.2021), תחומי הרפואה והסיעוד קיבלו ציונים גבוהים, 91 אחוזים ו-90 אחוזים בהתאמה. עם זאת, שני התחומים חלקו ליקוי דומה: תיעוד חלקי של מעקב רפואי וסיעודי שוטף (עמוד 9 בדוח).
מעקב חלקי אחר פצעי לחץ ואבחנות
מתוך 23 מטופלים סיעודיים במוסד, שניים נמצאו עם פצעי לחץ בדרגה 1 עד 2. הבקרה מצאה שיישום המעקב אחר בעיות כרוניות, לרבות מניעה וטיפול של פצעי לחץ, נעשה באופן חלקי בלבד, ללא התייחסות סדירה לפצע במעקב השוטף. גם רישום האבחנות, כולל תסמונות גריאטריות, נמצא חלקי (עמוד 8 בדוח).
דיווח על אירוע חריג בלי שעת קריאה לרופא
בבדיקת דו"ח אירוע חריג נמצא כי הרישום אינו תקין: בדיווח הסיעודי לא צוינה שעת הקריאה לרופא. פרט חסר כזה מקשה על בדיקה עתידית של זמן התגובה הרפואי לאירוע (עמוד 9 בדוח).
ההנחיה של הבקרה
הבקרה הנחתה להקפיד על דיווח פצע לחץ פעם בשבוע ולדייק בדרגות הפצעים, על רישום כל האבחנות הרלוונטיות בתיק הרפואי, ובתחום הסיעוד גם על דיווח לרופא על כל אירוע חריג בבית הסיעודי, לצד המלצה לקיים דיון להסקת מסקנות בישיבות הצוות הרב מקצועי (עמודים 8 עד 10 בדוח).
מה אפשר לעשות כמשפחה
- לבקש לראות את תיעוד המעקב אחר פצעי לחץ של קרוב המשפחה, כולל תדירות הדיווח ודרגת הפצע.
- לשאול איך המוסד מתעד ומדווח על אירועים חריגים, כולל שעת הקריאה לרופא.
- לזכור שציון גבוה בתחום שלם לא שולל קיומם של פערי תיעוד נקודתיים שיכולים להשפיע על איכות הטיפול היומיומית.
אם קרוב משפחה שלכם גר במוסד סיעודי ואתם רוצים להבין אילו זכויות מגיעות לו ואיך לממש אותן, אפשר לפנות בחינם לעמותת לעזרתך (For You) בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
למה חשוב לתעד שעת קריאה לרופא בדיווח על אירוע חריג?
תיעוד שעת הקריאה מאפשר לבדוק כמה זמן עבר בין האירוע לבין קבלת הטיפול הרפואי, ולוודא שהמענה לאירוע חריג היה מהיר ומתועד כראוי. חוסר בתיעוד הזה מקשה על בקרה עתידית ועל הפקת לקחים.
מה ההבדל בין מעקב 'מלא' למעקב 'חלקי' אחר פצעי לחץ?
מעקב מלא כולל דיווח סדיר, בדרך כלל שבועי, על מצב הפצע ודרגתו, לצד תיעוד הטיפול הניתן. מעקב חלקי, כפי שנמצא כאן, פירושו שהתיעוד קיים אך לא באופן עקבי או מדויק מספיק, למשל בלי ציון סדיר של דרגת הפצע.
מה משפחה יכולה לעשות אם היא חוששת מפצע לחץ אצל קרוב במוסד סיעודי?
אפשר לבקש מהצוות הסיעודי לראות את תיעוד המעקב אחר הפצע, כולל דרגתו והטיפול הניתן, ולשאול באיזו תדירות מבוצע הדיווח. אם יש חשש לטיפול לא מספק, אפשר לפנות לעובד הסוציאלי של המוסד או לגורמים מפקחים.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888