יקירי השרון: מטופלת נפלה מהכיסא בזמן הבקרה, והאחות המשיכה לדבר בטלפון הנייד
דוח בקרה במוסד יקירי השרון ברמת השרון חושף נפילת מטופלת מול צוות הבקרה, טיפול כושל באירוע ותיעוד כפול בדוחות אירועים חריגים.
עובדות מהירות
- תחום הסיעוד ביקירי השרון קיבל ציון משוקלל של 77% בבקרת רישוי שנערכה ב-15.01.2025 (עמוד 8 בדוח).
- בזמן הבקרה נצפתה נפילה של מטופלת מכיסאה. בעוד האחות דיברה בטלפון הנייד, צוות המטפלים הרים אותה מהרצפה בלי לדווח לאחות, שהמשיכה לשוחח בטלפון ולדבר בטון לא הולם כלפי המטופלת, ולא מדדה סימנים חיוניים, לא בדקה אם נחבלה ולא השכיבה אותה במיטה. המטופלת נבדקה בידי הרופא רק בשעות הצהריים (עמוד 10 בדוח).
- דוח האירוע החריג על הנפילה נפתח במחשב אחר בתואנה שהמחשב בכניסה לתחנת האחות אינו תקין, ובבדיקת רישומי דוחות אירועים נוספים נמצא שימוש חוזר ב'העתק הדבק' של אותן מסקנות למרות שמדובר באירועים שונים (עמוד 10 בדוח).
- בבדיקת קרדקס התרופות של אותה מטופלת שנפלה נמצא כי היא מקבלת שילוב של מספר תרופות אנטיפסיכוטיות ותרופות הרגעה, וכי בשעות הבוקר נראו במחלקה מטופלים רבים נוספים ישנוניים וסהרוריים (עמוד 28 בדוח).
ב-15 בינואר 2025 ערך צוות משרד הבריאות בקרת פתע במוסד "יקירי השרון בע"מ" ברמת השרון, מחלקה סיעודית אחת בת 30 מיטות המצויה בבניין דיור מוגן. בין שלל התחומים שנבדקו, תחום הסיעוד קיבל ציון של 77 אחוזים בלבד, והבקרה תיעדה אירוע חמור שהתרחש ממש מול עיני צוות הבקרה.
נפילה מול הבקרה, ותגובה כושלת
בזמן הביקורת נפלה מטופלת מכיסאה. בעוד האחות האחראית דיברה בטלפון הנייד שלה, צוות המטפלים הרים את המטופלת מהרצפה בלי לדווח על כך לאחות. האחות המשיכה לשוחח בטלפון, דיברה בטון לא הולם כלפי המטופלת, לא מדדה את סימניה החיוניים, לא בדקה האם נחבלה ולא השכיבה אותה במיטה. רק בשעות הצהריים נבדקה המטופלת בידי הרופא. הביקורת ציינה גם כי למטופלת הייתה שקית שתן תלויה בצורה מסוכנת, המהווה בעצמה סכנת נפילה נוספת.
העתק הדבק בדוחות אירועים חריגים
הדוח מצא כי דוח האירוע החריג על הנפילה נפתח במחשב שונה מזה שבתחנת האחות, בתואנה שהמחשב שם אינו תקין. בבדיקת דוחות אירועים חריגים נוספים במחלקה עלה כי הצוות משתמש בשיטת "העתק הדבק" של אותן מסקנות עבור אירועים שונים לגמרי, במקום להסיק מסקנות ספציפיות לכל מקרה בנפרד, כפי שנדרש כדי שהמוסד יוכל ללמוד מהתקריות ולמנוע את הישנותן.
שילוב תרופות מרגיע ומטופלים ישנוניים
בבדיקת קרדקס התרופות של המטופלת שנפלה נמצא כי היא מקבלת שילוב של כמה תרופות אנטיפסיכוטיות ותרופות הרגעה. הביקורת ציינה גם כי באותן שעות בוקר נראו במחלקה מטופלים רבים נוספים ישנוניים וסהרוריים, ממצא המעורר שאלות לגבי אופן השימוש בתרופות פסיכיאטריות ומרגיעות במחלקה.
שאלות נפוצות
מה זה דוח אירוע חריג במוסד סיעודי, ולמה חשוב שיתועד נכון?
דוח אירוע חריג הוא מסמך שבו הצוות הרפואי והסיעודי מתעד נפילה, פציעה או תקרית בטיחותית אחרת, כולל בדיקת המטופל, הסקת מסקנות ופעולות למניעת הישנות המקרה. תיעוד שטחי או חוזר בין אירועים שונים, כפי שנמצא ביקירי השרון, פוגע ביכולת של המוסד ללמוד מהתקריות ולמנוע נפילות נוספות.
האם משפחה יכולה לברר אם קרוב משפחה סיעודי מקבל שילוב מסוכן של תרופות מרגיעות?
כן. אפשר לבקש מהצוות הרפואי או מהרוקח של המוסד לעבור על רשימת התרופות של המטופל ולשאול במפורש על תרופות אנטיפסיכוטיות או מרגיעות ועל הסיבה למתן שילוב כזה, בפרט אם מבחינים בישנוניות חריגה או בירידה בערנות.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888