נפילת מטופלת מול צוות הביקורת ביקירי השרון: מה השתבש בטיפול המיידי ובתיעוד
בזמן ביקורת משרד הבריאות ביקירי השרון נפלה מטופלת מכיסאה, והדוח מתאר כשלים חמורים בתגובת הצוות ובתיעוד האירוע.
עובדות מהירות
- בזמן הביקורת עצמה נצפתה נפילה של מטופלת מכיסאה. צוות המטפלים הרים אותה מהרצפה מבלי לדווח לאחות, וגם לאחר שצוות הבקרה הסב את תשומת לב האחות לאירוע היא המשיכה לשוחח בטלפון הנייד (עמוד 10 בדוח).
- האחות המשיכה בעיסוקה ולא מדדה סימנים חיוניים למטופלת, לא בדקה אם נחבלה ולא הושכיבה אותה במיטה; המטופלת נבדקה על ידי הרופא רק בשעות הצהריים (עמוד 10 בדוח).
- דו"ח האירוע החריג נפתח על מחשב אחר, בתואנה שהמחשב המונח על השולחן בכניסה לתחנת האחות אינו תקין (עמוד 10 בדוח).
- לאותה מטופלת הייתה שקית שתן שיורדת משרוול המכנס בצד ימין של הרגל, כשקצה השקית תלוי בצד שמאל של הכיסא, מצב שהדוח מגדיר כמהווה סכנת נפילה בפני עצמו (עמוד 10 בדוח).
- בבדיקת דוחות אירוע נוספים נמצאו רשומות עם מסקנות בשיטת "העתק הדבק" שחזרו על עצמן, למרות שדובר באירועים שונים לחלוטין (עמוד 10 בדוח).
אחד הממצאים החמורים ביותר בדוח הביקורת שערך משרד הבריאות ב-15 בינואר 2025 במוסד "יקירי השרון בע"מ" ברמת השרון הוא תיאור של אירוע נפילה שהתרחש ממש בזמן שצוות הביקורת נכח במחלקה הסיעודית. מדריך זה מפרט מה קרה, ומה חשפה הביקורת על אופן הטיפול באירועי נפילה ותיעודם במוסד.
הנפילה מול עיני הצוות המבקר
לפי הדוח, בזמן הביקורת נצפתה נפילה של מטופלת מכיסאה. צוות המטפלים הרים אותה מהרצפה, אך ללא דיווח לאחות האחראית. גם לאחר שצוות הבקרה הסב את תשומת לב האחות לאירוע במפורש, היא המשיכה לשוחח בטלפון הנייד, דיברה בטון שהדוח מתאר כ"לא יאה למטופלת", המשיכה בעיסוקה מבלי למדוד סימנים חיוניים, לא בדקה האם המטופלת נחבלה, ולא השכיבה אותה במיטה. המטופלת נבדקה על ידי הרופא רק בשעות הצהריים, לא בסמוך לאירוע.
תיעוד האירוע והמחשב "התקול"
תוך כדי האירוע פתחה האחות דו"ח אירוע חריג במחשב נוסף, בתואנה שהמחשב המונח על השולחן בכניסה לתחנת האחות אינו תקין. הדוח גם מציין ממצא נוסף ומדאיג לגבי אותה מטופלת: הייתה לה שקית שתן שיורדת משרוול המכנס בצד ימין של הרגל התחתונה, כאשר קצה השקית תלוי בצד שמאל של הכיסא, מצב שהוגדר בדוח כמהווה בפני עצמו סכנת נפילה למטופלת.
"העתק הדבק" בדוחות אירוע אחרים
בבדיקה רחבה יותר של רשומות דוחות אירוע חריג במחלקה, מצאה הביקורת כי צוות המוסד נהג להעתיק ולהדביק מסקנות זהות בין דוחות שונים, על אף שמדובר היה באירועים שונים לחלוטין, ולא בהסקת מסקנות פרטנית המתאימה לנסיבות כל מקרה.
מה דרש משרד הבריאות
בעקבות הממצאים, משרד הבריאות דרש מהמוסד לוודא מילוי דו"ח אירוע בסמיכות לאירוע עצמו, בדיקת מצבו הגופני של המטופל ומדידת סימנים חיוניים באופן מיידי, דיווח לרופא בזמן האירוע, והנחיית הצוות הסיעודי כולו על הסכנות הכרוכות בסוגי אירועים, נפילות וכמעט-אירועים. בני משפחה שמתעניינים במוסד יכולים לשאול את ההנהלה כיצד תוקנו נהלי התגובה לאירועי נפילה ואיך מבטיחים תיעוד עצמאי ומדויק לכל אירוע, ולא שימוש חוזר בניסוחים גנריים.
שאלות נפוצות
מה קרה כשמטופלת נפלה מכיסאה בזמן שצוות הביקורת נכח במחלקה ביקירי השרון?
לפי הדוח, צוות המטפלים הרים את המטופלת מהרצפה מבלי לדווח לאחות, שבזמן זה שוחחה בטלפון הנייד. גם לאחר שצוות הבקרה הפנה את תשומת לבה, האחות המשיכה בשיחה, לא מדדה סימנים חיוניים, לא בדקה חבלות ולא השכיבה את המטופלת במיטה (עמוד 10 בדוח).
מתי בדיוק נבדקה המטופלת שנפלה על ידי רופא?
הדוח מציין כי המטופלת נבדקה על ידי הרופא רק בשעות הצהריים, לא בסמוך לאירוע הנפילה עצמו (עמוד 10 בדוח).
מה המליצה הביקורת לתקן בעקבות אופן הטיפול באירוע?
משרד הבריאות דרש לוודא מילוי דו"ח אירוע בסמיכות לאירוע, בדיקת מצבו הגופני של המטופל ומדידת סימנים חיוניים מיידית, דיווח לרופא בזמן האירוע, והנחיית הצוות הסיעודי על הסכנות בסוגי אירועים ונפילות, כולל הפסקת השימוש בניסוח "העתק הדבק" בדוחות אירוע חריג (עמוד 10 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888