יקירי השרון ברמת השרון: כשלים בניהול תרופות וסמים מסוכנים שנחשפו בביקורת פתע
דוח משרד הבריאות על יקירי השרון ברמת השרון חשף חתימה על תרופות לפני מתן, תרופות שפג תוקפן ומחסן סמים לא נעול.
עובדות מהירות
- בתחום הסיעוד נמצא כי האחות חתמה על מתן תרופה לפני שזו ניתנה בפועל, וכן שחסר מלאי תרופות במחלקה עד כדי כך שהאחות נדרשה להשתמש בתרופות של מטופלים אחרים (עמוד 9 בדוח).
- בזמן הבקרה נצפה כי מפתח ארון הטוקסיקה לא היה ברשות האחות האחראית כנדרש, והאחות שינתה ליד הבקרים את כמות התרופות הרשומה בארון מבלי לבצע איפוס תקין של הכמות (עמוד 9 בדוח).
- בתחום הרוקחות נמצאו בארון התרופות תרופות שפג תוקפן, חלקן עוד מחודש ספטמבר 2024, ומקרר התרופות נמצא עמוס מאוד עם תרופות מאוחסנות בצפיפות רבה ללא הפרדה בין תכשירים (עמוד 27 בדוח).
- תרופות פרטיות שהובאו על ידי מטופלים או בני משפחתם לא סומנו ככאלה, ורמת מלאי התרופות במחלקה לא הבטיחה מלאי של 10 ימי טיפול לפחות לכלל המטופלים כנדרש (עמוד 27 בדוח).
- במחסן הסמים המסוכנים נמצא כי מפתח מגירת הסמים היה נעוץ במגירה עצמה במקום ברשות האחות האחראית, נמצא בקבוק קנביס במגירה ללא שם המטופל שעבורו הוא נועד, ולגבי מטופל שנפטר והוחזרו הסמים למשפחתו עדיין הופיע רישום מלאי במוסד (עמוד 28 בדוח).
ב-15 בינואר 2025 ערך צוות מחוז תל אביב של משרד הבריאות ביקורת פתע (בקרת רישוי) במוסד "יקירי השרון בע"מ", מוסד סיעודי הממוקם בבניין דיור מוגן ברחוב יהודה הנשיא 52 ברמת השרון. למוסד רישיון ל-30 מיטות במחלקה הסיעודית, ובזמן הביקורת שהו בו בפועל 32 מטופלים. מדריך זה מרכז את הממצאים החמורים ביותר שעלו בביקורת בנושא ניהול תרופות וסמים מסוכנים, נושא שקיבל התייחסות מיוחדת ב"לתשומת לב הנהלת המוסד" בפתח הדוח.
חתימה על תרופות לפני מתן ושימוש בתרופות של מטופלים אחרים
בבדיקת תהליך מתן התרופות במחלקה הסיעודית נמצא כי האחות חתמה על מתן תרופה לפני שזו ניתנה בפועל למטופל, ולא לאחר מכן כנדרש. בנוסף, נמצא כי חסר מלאי תרופות במחלקה, עד כדי כך שהאחות נדרשה להשתמש בתרופות השייכות למטופלים אחרים כדי להשלים את הטיפול. משרד הבריאות דרש לרענן את נוהל חלוקת התרופות לצוות האחיות ולפעול לפי חוזר מנהל סיעוד 117/16 בנושא ניהול הטיפול התרופתי.
ארון הטוקסיקה והמלאי שנספר ליד הבקרים
בזמן הביקורת נצפה כי מפתח ארון הטוקסיקה לא היה ברשות האחות האחראית, כפי שהתקנות מחייבות, אלא מונח במקום אחר. יתרה מכך, בזמן שהצוות המבקר נכח במקום, האחות שינתה את כמות התרופות הרשומה כקיימת בארון הטוקסיקה, מבלי שבוצע איפוס תקין ומתועד של כמות התכשירים. הדוח גם מציין כי נמצאו בארון התרופות תכשירים שפג תוקפם, חלקם עוד מחודש ספטמבר 2024, וכי מקרר התרופות היה עמוס מאוד עם תרופות המאוחסנות בצפיפות רבה ללא הפרדה נדרשת בין תכשירים שונים או חוזקים שונים.
תרופות פרטיות ומלאי חסר
נמצא כי תרופות פרטיות שהובאו על ידי מטופלים או בני משפחתם לא סומנו ככאלה, בניגוד לנדרש. כמו כן, רמת מלאי התרופות במחלקה לא הבטיחה מלאי של 10 ימי טיפול לפחות עבור כלל המטופלים, כפי שהנוהל מחייב.
ליקויים בניהול הסמים המסוכנים, כולל קנביס רפואי
בבדיקת עמידת המוסד בתקנות הסמים המסוכנים נמצאו כמה ליקויים: מפתח מגירת הסמים לא היה ברשות האחות האחראית כנדרש בתקנה 13(א), אלא נמצא נעוץ במגירה עצמה. בקבוק קנביס נמצא במגירת הסמים ללא ציון שם המטופל שעבורו הוא נועד, בניגוד לתקנה 12(א) המחייבת ציון שם על אריזת הסם. בנוסף, לגבי מטופל שנפטר והסמים שלו הוחזרו למשפחתו, המשיך להופיע רישום המראה כי הסמים עדיין נמצאים במלאי המוסד, מה שמצביע על אי-התאמה בין הרישום למציאות בפועל. הדוח מציין גם כי ניהול מלאי הקנביס בוצע על גבי דפים בודדים במקום בפנקס כרוך כנדרש בתקנות.
מה זה אומר למשפחות
סיכום תחום הרוקחות בדוח קובע במפורש כי "נמצאו ליקויים רבים, בעיקר באופן ניהול התרופות והסמים המסוכנים במחלקה", וכי על הרוקח לעבוד בממשק הדוק יותר עם הצוות הסיעודי. בני משפחה של מטופלים במוסד יכולים להיעזר בממצאים אלה כדי לשאול את הנהלת המוסד על תהליך תיקון הליקויים ועל בקרה שוטפת בנושא התרופות והסמים המסוכנים.
שאלות נפוצות
מה מצאה הביקורת לגבי אופן החתמת התרופות במחלקה הסיעודית ביקירי השרון?
הדוח מציין כי נמצא שהאחות חתמה על מתן תרופה עוד לפני שזו ניתנה בפועל למטופל, ושבשל מחסור במלאי תרופות היא נדרשה להשתמש בתרופות ששייכות למטופלים אחרים. משרד הבריאות דרש לרענן את נוהל חלוקת התרופות לצוות האחיות (עמוד 9 בדוח).
האם נמצאו תרופות שפג תוקפן במוסד?
כן. בבדיקת ארון התרופות נמצאו תכשירים שפג תוקפם, חלקם כבר מחודש ספטמבר 2024, ונדרש לסרוק את כל מלאי התרופות כולל במקרר כדי לוודא את תקינותן (עמוד 27 בדוח).
מה נמצא לגבי ניהול הסמים המסוכנים, כולל הקנביס הרפואי, במחלקה?
הביקורת מצאה כמה ליקויים לפי תקנות הסמים המסוכנים: מפתח מגירת הסמים לא היה ברשות האחות האחראית אלא נעוץ במגירה, בקבוק קנביס נמצא ללא שם המטופל המיועד לו, ורישומי המלאי לא תאמו את המלאי בפועל לגבי מטופל שנפטר (עמוד 28 בדוח).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888